Como ponto central da Atenção Básica, o controle das doenças crônicas não transmissíveis é um dos tópicos que recebe mais atenção no dia a dia da UBS, especialmente pelo grande volume de usuários atendidos que se encaixam neste módulo de atenção.
Devido à isto, a equipe 086 já possui, há algum tempo, medidas específicas de acompanhamento aos pacientes da área com HAS e DM, possuindo livros registros separados por ACS com o cadastro de todos os usuários da área com HAS/DM, e medicações que fazem uso.
Contudo, em reunião entre a médica, enfermeira, uma técnica e dois ACS, em que foi respondido conjuntamente o questionário que está localizado no apêndice 4, pôde-se observar alguns pontos que merecem atenção especial e podem ser aprimorados para que se realize um acompanhamento mais eficaz destes pacientes, como a necessidade de uma estratificação clínica claramente demarcada nos registros; que permita consultas rápidas e auxilie na programação de visitas domiciliares e realização de ações de saúde.
Ainda neste quesito, embora exista um controle da equipe no que se refere aos encaminhamentos para serviços especializados, este consiste apenas do nome e data de nascimento do paciente com a especialidade à qual foi referido, e data deste encaminhamento. Como não há um cadastro único que leve em conta a gravidade da doença, não se realiza um seguimento consistente neste sentido.
Os ACS em sua maioria possuem anotações sobre intercorrências, e mantém-se a par de consultas em serviços especializados através de relatos em visitas domiciliares, oque auxilia no quadro geral, porém, sem uma referência específica na qual possam inserir estes dados de maneira periódica, ocorre uma informalização do serviço, com este dependendo excessivamente de dados anedotais, e perdendo dados importantes.
Visando a melhora do serviço e correção das falhas encontradas, a equipe desenvolveu, em conjunto, uma nova tabela cadastral que possa ser utilizada como complemento à ficha de hiperdia já anexada aos prontuários dos pacientes, e que possua um caráter de fácil consulta pelos membros da ESF (modelo incluso ao fim deste capítulo).
No que refere às atividades voltadas à população atingida pelas doenças crônicas não transmissíveis, como citado anteriormente, a equipe já possuía programações voltadas à este público, com realização de reuniões periódicas com palestras sobre alimentação e mudanças de estilo de vida, às quais foram adicionadas consultas médicas no início deste ano. Estas reuniões são realizadas com periodicidade mensal ou bimestral, e geralmente englobam pacientes de duas microáreas.
Neste aspecto, igualmente encontram-se alguns desafios, como o baixo atendimento em alguns casos, consequência da não aceitação de alguns com relação à sua doença, ou de acreditarem já estar suficientemente informados sobre estas. Para combater este aspecto, a equipe vem tentando elaborar atividades diversificadas, como a inclusão de temas mais amplos em palestras, e sobretudo vem frisando à população a importância do acompanhamento em saúde, da necessidade de uma abordagem preventiva e não curativa à suas doenças. O resultado destas intervenções tem mostrado-se promissor no sentido de conscientização dos pacientes, contudo, muitos demonstram uma preferência por aumentar a frequência de suas consultas na UBS à comparecer a reuniões na área, o que apresenta uma nova gama de desafios para o controle destes pacientes.
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