No tocante ao controle de doenças crônicas não transmissíveis pela equipe de saúde, é inegável que o número de pacientes desse grupo se concentra nos diagnosticados com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, doenças que agrupam inúmeras comorbidades que influenciam diretamente na saúde e qualidade de vida do paciente.
Nas atividades da ESF 085, são realizadas desde triagem para essas doenças, em pessoas com fatores de risco, no intuito de realizar diagnóstico precoce tanto para início de tratamento, englobando desde recomendações para mudança no estilo de vida à terapêutica farmacológica, quanto acompanhamento continuado com pacientes já diagnosticados.
Os pacientes hipertensos e diabéticos, cadastrados em planilha específica, possuem agenda própria para cuidado continuado com médica, enfermeira e nutricionista. Quando há falta de assiduidade do paciente à sua programação, é realizada busca ativa do paciente pelos agentes comunitários de saúde.
Alguns dados, essenciais para acompanhamento, são registrados no prontuário que fica disponível a toda equipe, apesar de já haver modelo de prontuário específico para HIPERDIA, não houve ainda possibilidade de ser adotado por falta de insumos da UBS.
Para os pacientes hipertensos, durante as consultas médicas, além dos dados antropométricos, sinais vitais, anamnese e exame físico de rotina, é realizada a classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual realizada no ambulatório e avaliado a estratificação de risco cardiovascular individual do paciente hipertenso, através da análise da presença de fatores de risco ( como dislipidemia, diabetes, tabagismo, circunferência abdominal aumentada, doença cardiovascular, dentre outras) , utilizada para estratégia terapêutica e acompanhamento da manutenção ou não de determinados fatores de risco.
Para os pacientes diabéticos, além das mesmas medidas de rotina ambulatorial adotadas aos pacientes hipertensos descritas acima, são feitos nas consultas de rotina tanto a avaliação de pé diabético e neuropatia periférica, quanto as recomendações para que sejam evitados.
Com a reunião para respostas aos pontos do PMAQ relacionados ao acompanhamento desse grupo de pacientes, foi de comum acordo que apesar dos esforços a equipe precisa alavancar mais esforços no sentido de fazer um controle mais longitudinal, tendo em vista que não há registro de referência e contra referência, como em relação aos exames, apenas os exames laboratoriais de rotina são agendados pela equipe, para os pacientes mais graves, no laboratório da UBS, os demais exames em serviços especializados não são agendados por, segundo os membros desta ESF, a UBS não ter telefone fixo para contato com outras Instituições, como não possuir veículo próprio para entrega de documentos, visitas, dentre outros.
Outro ponto importante que deverá ser mudado, diz respeito a fundoscopia em pacientes diabéticos, que eram periodicamente encaminhados ao oftalmologista para realização do exame, mas agora com a destinação de um oftalmoscópio para a ESF, será realizado na consulta médica.
Em relação à obesidade, pacientes do grupo HIPERDIA que também possuem essa comorbidade, participam conjuntamente das ações voltadas para mudanças dietéticas, atividades físicas e controle do perfil lipídico descritas no primeiro capítulo deste documento.
A discussão dos pontos do PMAQ fizeram a equipe refletir intensamente a respeito das ações que vinham sendo tomadas, e vislumbraram com maior objetividade as necessidades de atenção à saúde do paciente hipertenso/ diabético que faltam ser adotadas
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