CUIDADO EM SAÚDE MENTAL COMO COMPONENTE ESSENCIAL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: RELATO DE EXPERIÊNCIA
ESPECIALIZANDO: PIERRE PATRICK PACHECO LIRA
ORIENTADORA: DANIELE VIEIRA DANTAS
Um dos alicerces da atenção básica é proporcionar o primeiro acesso das pessoas ao Sistema Única de Saúde (SUS), incluindo aquelas que necessitam de cuidados em saúde mental. É nos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) onde os profissionais se encontram mais próximos da realidade de vida dos usuários e conseguem perceber de forma mais clara os seus vínculos com a comunidade e com o território que vivem.Dessa forma, a APS configura-se um local estratégico para a abordagem de questões relativas à saúde mental dos usuários, levando-se em conta toda a subjetividade, a singularidade e as diferentes visões de mundo que se apresentam no processo de cuidado integral à saúde (BRASIL, 2013).
Deve-se ressaltar, no entanto, que o cuidado em saúde mental não demanda necessariamente um trabalho distante ou que extrapole aquele que já vem sendo esperado dos profissionais que atuam nesse nível de atenção à saúde. Diversas intervenções em saúde mental já vêm sendo realizadas na atenção básica cotidianamente, ainda que boa parte das pessoas não as percebem como tal. Como exemplo dessas intervenções, Chiaverini (2011, p. 211) elenca as seguintes atividades:
proporcionar ao usuário um momento para pensar/refletir; exercer boa comunicação; exercitar a habilidade da empatia; lembrar-se de escutar o que o usuário precisa dizer; acolher o usuário e suas queixas emocionais como legítimas; oferecer suporte na medida certa, […] que não torne o usuário dependente e nem gere no profissional uma sobrecarga; reconhecer os modelos de entendimento do usuário.
Foi dentro desse contexto que se realizou a quarta microintervenção proposta pelo Curso de Especialização em Saúde da Família (PEPSUS), a qual teve seu pontapé inicial sob a forma de uma breve reflexão acerca do que vem sendo oferecido no cuidado de saúde mental pela equipe 40 da Unidade de Saúde da Família Gramoré. Foi a partir dessa reflexão que percebemos um déficit importante no que tange aos requisitos mínimos de qualidade em saúde mental sugeridos pelo Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), a saber: não possuímos registro dos usuários em uso crônico de benzodiazepínicos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, estabilizadores de humor, bem como os ansiolíticos de um modo geral; não temos registro do número dos casos mais graves de usuários em sofrimento psíquico; não existe um registro dos usuários com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.
Como forma de iniciar o processo de adequação a esses requisitos de verificação de qualidade, foi desenhado um instrumento simples para iniciar o registro de pacientes em uso de medicamentos psicotrópicos. Esse instrumento consiste em uma ficha-espelho de preenchimento eletrônico contendo nome, endereço, Agente Comunitário de Saúde (ACS), medicamentos em uso e data aproximada de início do uso das medicações (Figura 1). O levantamento inicial dos dados vem sendo feito com a ajuda dos ACS, cada um sendo responsável pela coleta de informações de sua microárea. Ao final, uma tabela única deverá ser compilada, estando disponível no computador utilizado pelo médico e pela enfermeira da equipe, com possibilidade de acesso facilitado às informações por meio da ferramenta de busca do Microsoft Word.
Figura 1 – Ficha-espelho para registro de usuários de psicotrópicos.
Dando seguimento à realização da quarta microintervenção, foi selecionado o caso da paciente W, a qual foi identificada como uma usuária que necessita de atenção integral em saúde mental, a fim de se construir sua linha de cuidado. Trata-se de uma paciente de 48 anos, diabética (tipo 2), com diagnóstico há aproximadamente 3 anos. Vinha fazendo uso de insulina Neutral Protamine Hagedorn (NPH), mas estava há 2 meses sem utilizar a medicação, pois não conseguia aplicá-la relatando não ter mais “couro.” Apresentava ainda perda progressiva de peso, pesava 68 kg há 3 anos (quando recebeu o diagnóstico de diabetes) e, no momento, pesa 33 kg.
O primeiro contato com a paciente deu-se em atendimento domiciliar solicitado por uma das ACS da equipe. Ao primeiro contato, a paciente encontrava-se muito debilitada, sarcopênica, não conseguindo ficar em pé por muito tempo, passando a maior parte do dia deitada em uma rede. Relatava humor fortemente deprimido (mostrando fotos da época em que se sentia saudável e comparando-as ao seu estado físico atual), anedonia, choro frequente, dificuldade para dormir, higiene pessoal comprometida e situação de grande risco social. Fez uso de fluoxetina por 1 mês, prescrita por médico da Estratégia de Saúde da Família de outra equipe, mas não tomava a medicação há 5 meses, pois não conseguia comprar.Atuava como auxiliar de serviços gerais, mas está sem trabalhar há 5 meses devido ao seu estado debilitado, recebendo auxílio da Previdência Social.
É importante ressaltar que a atenção à saúde mental não se encontra desarticulada da atenção à saúde geral. Dessa forma, após esse primeiro contato com a paciente foi possível verificar que, além de um quadro de diabetes mellitus descompensado, ali encontra-se também uma pessoa em sofrimento mental importante, com critérios diagnósticos de um episódio depressivo grave (sem sintomas psicóticos). Como sua integridade física encontrava-se em grande risco, inicialmente foi realizado um encaminhamento para a Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) Pajuçara, onde foram realizados exames iniciais, mantendo-se a paciente em observação, a fim de transferi-la para internação em enfermaria de clínica médica para estabilização clínica e suporte nutricional. Como não havia vagas disponíveis nem no Hospital Municipal de Natal nem no Hospital Universitário Onofre Lopes, a paciente retornou à sua residência. A partir de então, seu acompanhamento tem sido orquestrado pela equipe de saúde da família, com intervenções pontuais de outros serviços das redes municipal e estadual de saúde.
Durante o acompanhamento da paciente, foram realizados os exames e prescritos os medicamentos necessários para estabilização do quadro de diabetes, referindo-a ao médico especialista em Endocrinologia e a um profissional de Nutrição. Houve bastante dificuldade em captar as contrarreferências da atenção especializada, de modo que as informações sobre as condutas tomadas pelos especialistas chegavam ao nosso conhecimento através do relato da própria paciente.
Paralelo a esse fluxo, foi necessário fazer um levantamento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) disponível no município, sendo elencados os seguintes serviços: 5 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), sendo 1 CAPS III (atendendo às zonas oeste, leste e sul), 1 CAPS II (atendo às zonas oeste e sul), 1 CAPSad (construído para ser um CAPS III, atendendo à zona norte), 1 CAPSad (atendo à zona leste) e 1 CAPSi (atendendo a todo o município); policlínicas com atendimento em Psiquiatria; 4 Unidades de Pronto-Atendimento, atendendo urgências e emergências psiquiátricas (sendo 2 na zona norte); leitos em hospitais municipais, estaduais e federais (Hospital Municipal de Natal, Hospital Maria Alice Fernandes, Hospital Universitário Onofre Lopes e Hospital João Machado, este último apresentando um serviço pronto-atendimento psiquiátrico); 1 Centro de Convivência e 1 Unidade de Acolhimento (extensão do CAPSi, para permanência de pacientes por até seis meses –estando ainda em construção).
Optou-se, então, por referenciar a paciente a um ambulatório de Psiquiatria disponível em algumas das policlínicas. Enquanto aguardava pela consulta com o especialista, foi prescrita paroxetina 20mg/dia, pelo seu perfil de efeitos colaterais e segurança terapêutica. A família da paciente foi envolvida e mostrou-se disposta a participar do tratamento da mesma, fornecendo suporte para as suas necessidades. Seu companheiro responsabilizou-se pela aquisição dos medicamentos após pesquisa de preço nas farmácias do bairro; sua filha foi treinada pela equipe de saúde para aplicação de insulina em braços, coxas e nádegas; seu filho mais velho ficou responsável pela marcação de consultas e cadastramento para recebimento gratuito de insumos para pacientes insulinodependentes (glicosímetro, tiras-teste e lancetas). Além disso, a paciente foi referenciada ao Centro de Referência em Assistência Social (CRAS) e ao Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), a fim de obter informações sobre os programas de assistência e seguridade social.
Após consulta inicial com médico especialista, ele manteve a medicação e ajustou a dose do medicamento. A paciente vem apresentando melhora clínica gradual, sendo acompanhada pela equipe de saúde da família por meios de visitas e atendimentos domiciliares quinzenais.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica n. 34: Saúde Mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
CHIAVERINI, Dulce Helena. Guia prático de matriciamento em saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011.
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