Especializanda: Kelly Karine Fraga Vieira
Orientadora: Romanniny Hevillyn Silva Costa Almino
Abordagem das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Básica
Relato de Experiência
As doenças crônicas não transmissíveis, consideradas uma epidemia na atualidade, constituem um sério problema de Saúde Pública tanto em países desenvolvidos quanto nos que estão em desenvolvimento. Nesse rol incluem-se as afecções cardiovasculares, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), as neoplasias, as doenças respiratórias crônicas e o diabetes mellitus (DM), além das desordens mentais e neurológicas, bucais, oculares, auditivas, ósseas e articulares e as alterações genéticas, por se considerar que exigem contínua atenção e esforços de um conjunto de equipamentos de Políticas Públicas e da sociedade em geral (OMS, 2005).
Dentre essas, ressalta-se a relevância da HAS e do DM por serem importantes fatores de risco para a morbimortalidade cardiovascular e representarem um desafio para o sistema público de saúde, que é garantir o acompanhamento sistemático dos indivíduos identificados como portadores desses agravos, assim como o desenvolvimento de ações referentes à promoção da saúde e à prevenção dessas doenças.
Os profissionais de saúde atuantes na Estratégia Saúde da Família (ESF) devem programar e implementar atividades de investigação e acompanhamento dos usuários. Ademais, a educação em saúde precisa ser incorporada às suas práticas cotidianas, por meio de palestras, visitas domiciliares, reuniões em grupos e atendimento individual, em consultas médicas e de enfermagem, o que favorece a adesão ao tratamento, na medida em que o sujeito é percebido como protagonista do processo (CARVALHO; CLEMENTINO; PINHO, 2008).
A grande defasagem entre as estimativas epidemiológicas e os dados dos serviços relativos ao cadastro de pacientes com hipertensão e diabetes demonstra a baixa efetividade das ações de controle desses problemas, especialmente no âmbito da Atenção Básica, e revela também a necessidade de um acompanhamento mais intenso das atividades realizadas por parte dos gestores e dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento. Pensando nisso, surge o HiperDia.
O HiperDia constitui um sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos, em que os profissionais de saúde são responsáveis pelo atendimento aos usuários e preenchimento de dados. Visa o monitoramento dos pacientes captados no Plano Nacional de Reorientação da Atenção à HAS e ao DM e à geração de informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos regular e continuamente.
Diante do exposto, reconhece-se que importantes iniciativas precisam ser implantadas para melhorar o HiperDia, como a ampliação do acervo e da quantidade de medicamentos, a intensificação do rastreamento de doentes, o melhoramento do acompanhamento de usuários diagnosticados e a descentralização dos pontos de coleta de exames, sobretudo na zona rural, para facilitar o acesso a tais serviços.
É importante também envolver a rede de assistência social, como os Centros de Convivência de Idosos e Centros de Referência da Assistência Social, para difundir o conhecimento acerca da hipertensão e do diabetes, abordando os perigos advindos do controle inadequado, suas principais complicações e sequelas e a efetivação dos serviços de referência e contrarreferência.
De acordo com as normas e rotinas do Ministério da Saúde, os exames devem ser solicitados pelo médico e/ou enfermeiro após a avaliação e não existe um período determinado para a solicitação, devendo ocorrer conforme a necessidade (BRASIL, 2006A; 2006B).
Na nossa Unidade Básica de Saúde (UBS) Senador Hélio Campos (SHC) realizamos consulta para pessoas com hipertensão e/ou diabetes mellitus. Normalmente, o tempo de espera para a primeira consulta é de até dois dias. A equipe utiliza protocolos para estratificação de risco dos usuários com hipertensão.
Estudo realizado na cidade de Framingham, Massachussets, com 5209 pessoas com idades entre 30 e 62 anos levou à identificação dos principais fatores de risco de DCV (Doença Cardiovascular), como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, obesidade, diabetes e sedentarismo, bem como uma grande quantidade de informações valiosas sobre os efeitos de fatores relacionados, tais como os níveis de colesterol HDL e triglicerídeos, idade, gênero e questões psicossociais (FRAMINGHAM, 2008).
Dessa forma, o escore de Framingham ainda continua sendo o mais utilizado atualmente para quantificar o risco de evolução para eventos cardiovasculares pelos pacientes.
O Escore de Framingham classifica os indivíduos por meio da pontuação nos seguintes graus de risco cardiovascular e auxiliana definição de condutas (BRASIL, 2013b).
• Baixo risco – quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com Pressão Arterial (PA) limítrofe poderá ser anual após orientações sobre estilo de vida saudável.
• Risco intermediário –quando existir 10%-20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser semestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e for desejo da pessoa, encaminhamento para ações coletivas de educação em Saúde.
• Alto risco – quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrerem dez anos, ou houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe de alto risco poderá ser trimestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e for desejo da pessoa, encaminhamento para ações coletivas de educação em Saúde.
Tabela 1 – Classificação da pressão arterial para adultos maiores de 18 anos (JNC 7 – 2003)
Fonte: CHOBANIAN et al. (2003)
O diagnóstico da HAS baseia-se na média de duas ou mais leituras corretamente medidas.
Nossos pacientes com diabetes mellitus também recebem atenção e atendimentos especiais, com programação de consultas, realização de exames laboratoriais assim como exame do pé diabético e fundo de olho periodicamente.
Tabela 1 – Diagnóstico de DM Fonte: GOLDMAN; AUSIELLO, 2005
O diagnóstico de DM é realizado de acordo com os valores dos níveis glicêmicos em sangue (glicemia) em jejum eventual, ou 2 horas após sobrecarga dedextrosol (75 mg), teste conhecido como teste oral de tolerância à glicose (TOTG), e ainda se diante dos sintomas clássicos (polidpsia, polifagia, poliúria, perda de peso e astenia) acompanhados de uma glicemia aleatória/casual de 200 mg/dl. Para o diagnóstico em pessoas assintomáticas, é necessária a repetição do exame para confirmação.
Sabemos que o excesso de peso e a obesidade têm um papel importante na HAS e no DM. Por essa razão, controlar o peso é uma medida terapêutica e preventivapara os pacientes diabéticos e hipertensos. Esse controle está determinado por dois elementos fundamentais: a educação nutricional e a prática de exercícios físicos.
O excesso de peso, que compreende o sobrepeso e a obesidade,atualmente acomete 50,1% dos homens e 48% das mulheres (IBGE, 2010). O aumento da obesidade é uma realidade não apenas no Brasil, mas praticamente em todos os países do chamado mundo ocidental, em todas as faixas de idade e em ambos os sexos (MONTEIRO, CONDE; POPKIN, 2007;POPKIN, 2010; POPKIN, 2011; JONES-SMITH et al., 2011).
Em relação à atenção à pessoa com obesidade, a equipe realiza avaliação antropométrica (peso e altura) dos usuários atendidos e calcula o Índice de Massa Corporal (IMC) e classifica-os em eutróficos, sobrepeso e obesos. Após a identificação dos usuários com obesidade (IMC≥ 30 kg/m2), a equipe realiza o acompanhamento deste usuário na UBS, oferta ações voltadas à atividade física e à alimentação saudável, aciona equipe de Apoio Matricial (NASF e outros) para apoiar o acompanhamento deste usuário na UBS, encaminha para serviço especializado (endócrino, nutricionista, psicólogo e gastrologista). Assim como, oferta grupo de educação em saúde para pessoas que querem perder peso.
Tabela 3 – Classificação segundo a OMS a partir do IMC
Diante das temáticas abordadas, percebemos o quão difícil é controlar tais comorbidades, visto que o tratamento não é apenas terapêutico, envolve também mudança no estilo de vida (atividade física e dieta).
Além dessas dificuldades, nossa equipe identificou a falta de adesão à terapêutica, desconhecimento dos usuários acerca da HAS e o do DM, a defasagem nos tipos de medicamentos ofertados, a dificuldade na marcação de exames laboratoriais essenciais no diagnóstico da HAS e\ou DM como hemograma, urina, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos e eletrocardiograma.
As potencialidades observadas tangem à gratuidade e a dispensação dos medicamentos nas Farmácias Populares, além das reuniões em grupo e palestras realizadas por nossa equipe.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. (Cadernos de Atenção Básica, 37).
______. Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006 [Internet].Brasília: MS; 2015 [citado 2017 mar. 14]. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnps_revisao_portaria_687.pdf
CARVALHO, V. L. S.; CLEMENTINO, V. Q.; PINHO, L. M. O. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. RevBrasEnferm, Brasilia, v. 61, n. 2, p. 243-248, fev. 2008.
FRAMINGHAM HEART STUDY, 2008. Disponível em: <www.framinghamheartstudy.org>. Acesso em: 15set. 2018.
MONTEIRO, C. A.; CONDE, W. L.; POPKIN, B. M. Income-specifictrends in obesity in Brazil: 1975-2003. American JournalofPublic Health, Washington, v. 97, n. 10, p. 1808-1812, oct. 2007. Epub 2007 Aug. 29.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Preventingchronicdiseases: a vital investment. OMS: Geneva, 2005.
World Health Organization. Obesityandoverweight [Internet]. Geneva: WHO; 2016. [cited 2017 Mar 14]. Availablefrom: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
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