ESPECIALIZANDO: KATIA PENA INFANTE
ORIENTADOR: CLEYTON CEZAR SOUTO SILVA.
Titulo: Minha equipe aperfeiçoando o acompanhamento dos pacientes com Doenças Crônicas Não Transmissíveis.
Um grande desafio atual para as equipes de Atenção Básica é a Atenção em Saúde para as doenças crônicas. Estas condições são muito prevalentes, multifatoriais com coexistência de determinantes biológicos e socioculturais, e sua abordagem, para ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias profissionais das equipes de Saúde (BRASIL 2014).
Nos últimos anos, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) têm se tornado objeto de preocupação global, não apenas do setor saúde, mas de vários setores da sociedade, em função da sua magnitude e custo social. Globalmente, as DCNT têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida, alto grau de limitação das pessoas em suas atividades de trabalho e de lazer, além de ocasionar impactos econômicos negativos para as famílias, as comunidades e a sociedade em geral, resultando no agravamento de iniquidades sociais e pobreza (MALTA, ET AL 2014).
No Brasil, atualmente as doenças crônicas que merecem mais destaque são a hipertensão arterial (HA) e o diabetes mellitus (DM), por constituírem os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares, que representam a principal causa de óbitos no país. Além disso, a possibilidade de associação das duas doenças já supera 50%, o que requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias numa mesma pessoa (MENDONCA, ET AL 2015).
Em nossa área de abrangência também são as doenças crônicas com maior prevalência e incidência a hipertensão arterial (HA) e o diabetes mellitus (DM), tendo atualmente 278 pacientes com hipertensão arterial e 168 com diabetes mellitus.
Por estas razoes e estimulada pelo estudo do módulo de “Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde”, convoquei a equipe para a realização da microintervenção 6, pelo que fizemos uma reunião onde respondemos o questionário proposto pelo o curso (ANEXO IX) , o analises foi norteado pelo Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ ,tendo em conta os padrões do AMAQ , 4.28 A equipe de Atenção Básica identifica e mantém registro atualizado das pessoas com fatores de risco/doenças crônicas mais prevalentes do seu território, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, asma, câncer e DPOC e 4.29 A equipe de Atenção Básica organiza a atenção às pessoas com hipertensão, diabetes e obesidade com base na estratificação de risco.
No debate reconhecemos que realizamos consulta para pessoas com hipertensão e/ou diabetes mellitus normalmente, utilizando protocolos para estratificação de risco, avaliamos a existência de comorbidades e fatores de risco cardiovascular dos usuários hipertensos e diabéticos. Contemplamos na rotina de trabalho a identificação dessas condições por meio de rastreamento, avaliação de sinais e sintomas e avaliação antropométrica (Índice de Massa Corporal – IMC). Mas identificamos que tendo cadastro destes pacientes não é utilizado para seu acompanhamento, existindo pacientes faltosos a consultas, que não recebem a continuidade e periocidade do atendimento que precisam, ou qual não avaliamos com sistematicidade na equipe. Também foi identificado que a equipe não tinha registro de usuários com diabetes e hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade, nem tampouco dos usuários com hipertensão e/ou diabetes de maior risco/gravidade encaminhados para outro ponto de atenção, pelo que elaboramos em conjunto uma planilha (ANEXO X), que está em implementação.
Ficou evidente que temos que intensificar as ações de rastreamento e pesquisa em nossa comunidade. O tempo de espera para a primeira consulta das pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes é apenas de um dia. Não limitamos dias específicos na agenda para o cuidado das pessoas com doenças crônicas e ofertamos cuidado interdisciplinar conforme as singularidades de cada usuário. Realizamos ações de educação em saúde em todas as consultas medicas e de enfermagem, além de atividades educativas sobre alimentação saudável e incentivamos à prática de atividade física na UBS, Academia da Saúde, em conjunto com o NASF.
Acordamos realizar capacitação dos ACS sobre estes temas e assim possam estar mais preparados para seu desempenho profissional, contribuir a educação em saúde de nossa população e maior assistência nestas atividades. Sendo de vital importância para a prevenção e tratamento das doenças crônicas não transmissíveis. Planejamos ações para tratamento dos indivíduos com obesidade, inclusive nos casos em que estes não apresentem outras doenças crônicas associadas.
Foi importante este debate porque ratificamos a responsabilidade dos Serviços de Atenção Básica, em especial de nossa equipe, como centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, como coordenadora da rede e coordenadora do cuidado, além de realizar o cuidado integral e contínuo da população que está sob nossa responsabilidade e de ser a porta de entrada prioritária para a organização do cuidado, de propiciar o acesso e o acolhimento aos usuários com doenças crônicas em todos os pontos de atenção, com humanização da atenção. Embora não funciona a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas em nosso território sendo difícil a articulação entre os diversos serviços e ações de Saúde, com integração e conectividade entre os diferentes pontos de atenção.
A equipe coordena e acompanha os usuários com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes que necessitam de consultas e exames em outros pontos de atenção, dentro das possibilidades que existem no território, sendo muitas limitadas pela rede publica existindo a maioria dos serviços de atenção especializada centralizados na capital do estado, no hospital geral, com alta demanda, sendo difícil conseguir uma vaga no momento oportuno para uma consulta especializada ou realização do exame complementar, tendo que acudir vários pacientes à rede privada, não sendo acessível por muitas pessoas carentes de recursos econômicos.
Quando encaminhamos os pacientes que apresentam agudização das condições crônicas para serviços de urgência e emergência, internação hospitalar, ou atendimento especializado, não recebe-se a contra-referência. Na reunião participou conosco a diretora da UBS, ficou grata do debate e da discussão, comprometendo-se em avaliar estas deficiências com na secretaria municipal de saúde.
A realização desta microintervenção permitiu a nossa equipe aperfeiçoar o processo de trabalho e cuidado aos pacientes com doenças crônicas, em especial com hipertensão arterial e o diabetes mellitus. Utilizando agora o cadastro destes pacientes para seu acompanhamento, que vai nos permitir o atendimento com a periocidade e continuidade que precisa.
Além disso, agora vamos ter também de forma diferenciada um melhor registro e acompanhamento dos usuários com diabetes e hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade, e encaminhados para outro ponto de atenção a partir do instrumento elaborado. Os ACS estão mais motivados ao ver que os registros destes pacientes agora são utilizados com intencionalidade, também vão ter maior preparação para seu desempenho profissional e contribuir a educação em saúde de nossa população, para a prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis.
Esperamos como resultado final um melhor acompanhamento e controle dos pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus, evitando a aparição de complicações, com a conseguinte melhora da qualidade de vida para eles e suas famílias.
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Em relação às pessoas com HIPERTENSÃO ARTERIAL |
Em relação às pessoas com DIABETES MELLITUS |
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
SIM |
NÃO |
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A equipe realiza consulta para pessoas com hipertensão e/ou diabetes mellitus?
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X |
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X |
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Normalmente, qual é o tempo de espera (em número de dias) para a primeira consulta de pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes na unidade de saúde?
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1
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1 |
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A equipe utiliza protocolos para estratificação de risco dos usuários com hipertensão?
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X |
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A equipe avalia a existência de comorbidades e fatores de risco cardiovascular dos usuários hipertensos?
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X |
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A equipe possui registro de usuários com diabetes com maior risco/gravidade?
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X |
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Em relação ao item “A equipe possui registro de usuários com diabetes com maior risco/gravidade?”, se sua resposta foi SIM, existe documento que comprove? Compartilhe um modelo (em branco) no fórum do módulo e troque experiências com os colegas de curso. |
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A equipe utiliza alguma ficha de cadastro ou acompanhamento de pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus?
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X |
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X |
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A equipe realiza acompanhamento de usuários com diagnóstico de doença cardíaca para pessoas diagnosticadas com hipertensão arterial?
|
X |
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A equipe programa as consultas e exames de pessoas com hipertensão arterial sistêmica em função da estratificação dos casos e de elementos considerados por ela na gestão do cuidado?
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X |
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A equipe possui registro dos usuários com hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade?
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|
X |
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Em relação ao item “A equipe possui registro dos usuários com hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade?”, se sua resposta foi SIM, existe documento que comprove? Compartilhe um modelo (em branco) no fórum do módulo e troque experiências com os colegas de curso. |
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A equipe coordena a fila de espera e acompanhamento dos usuários com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes que necessitam de consultas e exames em outros pontos de atenção?
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X |
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X |
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A equipe possui o registro dos usuários com hipertensão e/ou diabetes de maior risco/gravidade encaminhados para outro ponto de atenção?
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X |
|
X |
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Em relação ao item “A equipe possui o registro dos usuários com hipertensão e/ou diabetes de maior risco/gravidade encaminhados para outro ponto de atenção?”, se sua resposta foi SIM, existe documento que comprove? Compartilhe um modelo (em branco) no fórum do módulo e troque experiências com os colegas de curso. |
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A equipe programa as consultas e exames de pessoas com diabetes mellitus em função da estratificação dos casos e de elementos considerados por ela na gestão do cuidado?
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X |
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A equipe realiza exame do pé diabético periodicamente nos usuários?
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|
X |
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A equipe realiza exame de fundo de olho periodicamente em pessoas com diabetes mellitus?
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|
X |
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EM RELAÇÃO À ATENÇÃO À PESSOA COM OBESIDADE
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
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A equipe realiza avaliação antropométrica (peso e altura) dos usuários atendidos? |
X |
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Após a identificação de usuário com obesidade (IMC≥ 30 kg/m2), a equipe realiza alguma ação? |
X |
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Se SIM no item anterior, quais ações? |
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
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Realiza o acompanhamento deste usuário na UBS |
X |
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Oferta ações voltadas à atividade física |
X |
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|
Oferta ações voltadas à alimentação saudável |
X |
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Aciona equipe de Apoio Matricial (NASF e outros) para apoiar o acompanhamento deste usuário na UBS |
X |
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Encaminha para serviço especializado |
X |
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Oferta grupo de educação em saúde para pessoas que querem perder peso |
X |
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UBS MARÍA TADEU AGUIAR
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: EQUIPE 02
ANEXO X
Registro de usuários com diabetes e hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade, e encaminhados para outro ponto de atenção.
Dra. Katia Pena Infante.
Enf. Valdiane Carvalho de Melo.
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No |
Nome e sobrenomes |
Idade |
Sexo |
ACS |
Antecedentes pessoais
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Fatores de Risco |
Encaminhados para outro ponto de atenção .
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Data Próxima Consulta |
Observações |
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Hipertensão Arterial |
Diabetes Mellitus |
Outros |
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