Rede PEPSUS – Relato de Experiência VI de GELSYS DEL RISCO GARCIA

7 de novembro de 2018 / SEM COMENTÁRIOS / CATEGORIA: Relatos

Titulo:As estratégias de acompanhamento implementadas nas doenças crônicas não transmissíveis. Hipertensão, diabetes, obesidade.

Especializando: GELSYS DEL RISCO GARCIA.

Orientador: ISAAC ALENCAR PINTO.

Colaboradores: Os agentes comunitários de saúde: Magali; Neto; Lula; Anele; Lana, Enfermagem: Leticia, Técnica de enfermagem: Solange.

Os trabalhadores da Unidade Básica de Saúde, Santa Cecilia, situada no município Jardim de Piranhas do Rio Grande do Norte realizaram uma reunião com os profissionais da equipe e realizamos uma análise das estratégias empregadas no acompanhamento dos usuários de doenças crônicas não transmissíveis. Baseados num questionário de perguntas (quadro 13), no qual todos os profissionais emitiram opiniões e debatemos respeito do tema. Além disso efetuamos uma autoavaliação aplicando a AMAQ, 2016, propusemos a construção do instrumento de medição de dados (quadro 12) e as novas estratégias de microintervenção (quadro 11).

A equipe realizava o acompanhamento baseado da busca ativa realizada no território e das consultas por demandas espontâneas dos usuários sem uma programação de acordo do acordo as necessidades individuais dos usuários. Nossa equipe realiza palestras cada 3 meses para os pacientes com doenças crônicas não transmissíveis com orientação à estimulação de autocuidado e promoção de estilos de vida saudável com apoio do NASF, entrega aos pacientes de cadernetas de acompanhamento individual no qual ficam registrados os valores de glicemia, pressão, peso em kg, data da consulta e do acompanhamento e dados pessoais para caso de uma urgência poder localizar os familiares.

As dificuldades achadas nas respostas do questionário foram:A equipe não tem registros dos usuários com diabetes e com hipertensão arterial sistêmicacom maior risco/ gravidade na área de abrangência. Não realizamos exame de fundo de olho periodicamente em pessoas com diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmicapor não ter aparelho na unidade. Não temos oferta de grupo de educação em saúde para pessoas que querem perder peso.

As potencialidades achadas nas respostas do questionário foram: A equipe faz acompanhamentos para pessoas com doenças crônicas de forma programada e individualizada dependendo as necessidades e do controle de cada paciente; atendimento na primeira consulta de forma imediata; avaliação da existência de comorbidades e fatores de risco; registramos os pacientes no livro de cadastro e encaminhamentos para outras especialidades; , mediante as palestras e orientações de saúde educativas, estimulamos a realização de atividades físicas e alimentação saudável junto com o NASF.

Escolhemos o padrão: 4.29. A equipe de Atenção Básica organiza a atenção as pessoas com hipertensão, diabetes, e obesidade com base na estratificação de risco. O problema para o alcance do padrão: Quantas pessoas com doenças crônicas não transmissíveis têm controle dos riscos? Como objetivo geral: Descrever as estratégias de acompanhamento das doenças crônicas não transmissíveis – Hipertensão, diabetes e obesidade. O objetivo especifico: Cadastrar as pessoas com doenças crônicas não transmissíveis e ter controle dos riscos.

A microintervenção (quadro 11) foi executada em dois etapas: A primeira etapa foi construção do instrumento (quadro 12) e registro de dados dos pacientes. Por meio das consultas, visitas de domiciliares e pesquisas com a participação de todos os profissionais da equipe de saúde da nossa área de trabalho.

A segunda etapa foi a implementação da intervenção (quadro 11). Por meio de atividades desenvolvidas por nossa equipe de trabalho. As primeiras ações foi orientar, preparar a nossos profissionais sobre o tema. Logo pesquisamos e cadastramos as pessoas com doenças crônicas não transmissíveis, estratificamos os riscos associados às doenças, fizemos acompanhamento individualizado de acordo com a sua necessidade, continuamos com as palestras e ações educativas para promover um estilo de vida saudável na nossa área de abrangência.

Quadro:11. Matriz de intervenção. As estratégias de acompanhamento implementadas nas doenças crônicas não transmissíveis. Hipertensão, diabetes, obesidade.

Descrição do padrão: 4.29. A equipe de Atenção Básica organiza a atenção as pessoas com hipertensão, diabetes, e obesidade com base na estratificação de risco.
Descrição da situação-problema para o alcance do padrão: Quantas pessoas com doenças crônicas não transmissíveis. Hipertensão, diabetes, obesidade. Têm controle dos riscos?
Objetivo/meta: Descrever as estratégias de acompanhamento das doenças crônicas não transmissíveis. Hipertensão, diabetes, obesidade. O objetivo especifico: Cadastrar as pessoas com doenças crônicas não transmissíveis. Hipertensão, diabetes, obesidade. E ter controle dos riscos.
Estratégias para alcançar os objetivos /metas	Atividades A serem desenvolvidas (Detalhamento da execução)	Recursos necessários para o desenvolvimento das atividades	Resultados esperados	Responsáveis	Prazos	Mecanismos E indicadores Para avaliar o alcance dos resultados
Acompanhar aos usuários com doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade. Do acordo a sua necessidade e demanda.	Fazer visitas domiciliarias pela equipe. Consultas programadas. Orientar sobre o autocuidado. Em a um estilo de vida saudável.	Médica, enfermagem, técnica Enfermagem. ACS.	Alcançar o controle das doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade	ACS: MAGALY; NETO; LULA; ANELY; LANA Enfermagem: Leticia, Técnica de Enfermagem: Solange, Médica: Gelsys	Empezar 02/09/18 Concluir 20/9/18	Índice de usuários com controle doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade.
Capacitar a equipe de saúde.	Orientar, preparar a equipe	Médica, enfermagem, técnica Enfermagem. ACS.	Amentar o conhecimento e motivação dos trabalhadores	ACS: MAGALY; NETO; LULA; ANELY; LANA Enfermagem: Leticia, Técnica de Enfermagem: Solange, Médica: Gelsys	Empezar 02/09/18 Concluir 20/9/18	Indicadores de seguimento adequado dos usuários com doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade.
Pesquisar e cadastrar as pessoas com doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade.	Pesquisar e cadastrar as pessoas com doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade.	Médica, enfermagem, técnica Enfermagem. ACS	Cadastrar todas as pessoas com doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade.	ACS: MAGALY; NETO; LULA; ANELY; LANA Enfermagem: Leticia, Técnica de Enfermagem: Solange, Médica: Gelsys	Empezar 02/09/18 Concluir 20/9/18	Índice de usuários cadastrados com Doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade
Estratificar os riscos associados as doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade.	Estratificar os riscos associados as doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade	Médica, enfermagem, técnica Enfermagem. ACS	Diminuir as complicações.	ACS: MAGALY; NETO; LULA; ANELY; LANA Enfermagem: Leticia, Técnica de Enfermagem: Solange, Médica: Gelsys	Empezar 02/09/18 Concluir 20/9/18	Índice de usuários com riscos associados as doenças crônicas não transmissíveis. Diabetes, hipertensão, obesidade.

Fonte: Elaborado pelo próprio autor.

Quadro:12. Instrumentos de medição eletrônico dos dados dos usuários. As estratégias de acompanhamento implementadas nas doenças crônicas não transmissíveis. Hipertensão, diabetes, obesidade.

Número de cartão de SUS

Idade

Sexo

Agendamento programado

Atendimento de urgência

Diagnóstico

Glicose/mg/dl

Pressão/mmhg

Peso/kg

Creatinina

Colesterol

Triglicerídeo