Sobre as doenças crônicas não transmissíveis podemos destacar na atenção primária a hipertensão arterial, o diabetes mellitos, a obesidade e doença pulmonar obstrutiva crônica, esta última referente aos tabagistas. A seguir, iremos abordar como atendemos esses pacientes na nossa unidade, respondendo também ao questionário proposto pelo módulo da especialização a fim de saber um pouco mais sobre o acompanhamento destes pacientes, que são a maioria no nosso dia a dia.
Tabela 5 – Questionário sobre o acompanhamento das pessoas com hipertensão, diabetes e obesidade.
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Em relação às pessoas com HIPERTENSÃO ARTERIAL |
Em relação às pessoas com DIABETES MELLITUS |
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
SIM |
NÃO |
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A equipe realiza consulta para pessoas com hipertensão e/ou diabetes mellitus?
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X |
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X |
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Normalmente, qual é o tempo de espera (em número de dias) para a primeira consulta de pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes na unidade de saúde?
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Mesmo dia ou no máximo em 1 dia |
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Mesmo dia ou no máximo em 1 dia |
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A equipe utiliza protocolos para estratificação de risco dos usuários com hipertensão?
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X |
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A equipe avalia a existência de comorbidades e fatores de risco cardiovascular dos usuários hipertensos?
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X |
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A equipe possui registro de usuários com diabetes com maior risco/gravidade?
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X |
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A equipe utiliza alguma ficha de cadastro ou acompanhamento de pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus?
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X |
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X |
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A equipe realiza acompanhamento de usuários com diagnóstico de doença cardíaca para pessoas diagnosticadas com hipertensão arterial? |
X |
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A equipe programa as consultas e exames de pessoas com hipertensão arterial sistêmica em função da estratificação dos casos e de elementos considerados por ela na gestão do cuidado?
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X |
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A equipe possui registro dos usuários com hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade?
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X |
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A equipe coordena a fila de espera e acompanhamento dos usuários com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes que necessitam de consultas e exames em outros pontos de atenção?
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X Acompanhamento |
X Fila de espera |
X Acompanhamento |
X Fila de espera |
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A equipe possui o registro dos usuários com hipertensão e/ou diabetes de maior risco/gravidade encaminhados para outro ponto de atenção? |
X Prontuário e E-SUS |
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X Prontuário e E-SUS |
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A equipe programa as consultas e exames de pessoas com diabetes mellitus em função da estratificação dos casos e de elementos considerados por ela na gestão do cuidado?
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X |
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A equipe realiza exame do pé diabético periodicamente nos usuários?
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X |
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A equipe realiza exame de fundo de olho periodicamente em pessoas com diabetes mellitus?
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X Encaminhamento pois não temos oftalmoscópio |
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EM RELAÇÃO À ATENÇÃO À PESSOA COM OBESIDADE |
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
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A equipe realiza avaliação antropométrica (peso e altura) dos usuários atendidos?
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X |
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Após a identificação de usuário com obesidade (IMC≥ 30 kg/m2), a equipe realiza alguma ação? |
X
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AÇÕES |
SIM |
NÃO |
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Realiza o acompanhamento deste usuário na UBS |
X |
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Oferta ações voltadas à atividade física |
X |
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Oferta ações voltadas à alimentação saudável |
X |
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Aciona equipe de Apoio Matricial (NASF e outros) para apoiar o acompanhamento deste usuário na UBS |
X |
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Encaminha para serviço especializado |
X |
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Oferta grupo de educação em saúde para pessoas que querem perder peso |
X |
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Na nossa unidade a maior parte dos atendimentos são destinadas as pessoas com hipertensão e diabetes, muitos possuindo as duas doenças ao mesmo tempo. Antes do atendimento, o usuário passa na sala de preparo onde é aferida a pressão arterial, verificado o peso e a altura. Na consulta verificamos a PA aferida no dia e cobramos o MRPA (mapa residencial da pressão arterial), onde o paciente é orientado a anotar a data e o valor da PA aferida fora da nossa unidade de saúde.
Além disso, verificamos também as medicações em uso e se o usuário fez uso do mesmo naquele dia, pois muitos vão para a consulta de manhã cedo e acabam esquecendo de tomar a medicação naquele dia. Sobre a diabetes, pedimos exames periódicos de glicemia em jejum para acompanhar a estabilidade da doença. E quanto a obesidade, além de calcular o IMC baseado no peso e altura do paciente, verificamos também a circunferência abdominal, para avaliar fatores de risco cardíaco.
Para todos esses pacientes também verificamos o hábito alimentar e a prática de atividade física, como caminhada de 30 minutos no mínimo 5 vezes por semana, divulgando também grupos de saúde próprios para orientações e realização de atividades físicas no nosso bairro para que possam participar. Se necessário, acompanhamos esses usuários em conjunto com o nutricionista e endocrinologista.
Muitos dos diabéticos, obesos e hipertensos fumam ou já fumaram, e o tabagismo, dependendo da carga tabágica pode comprometer a função respiratória desse paciente, favorecendo o surgimento da doença pulmonar obstrutiva crônica, DPOC. Para esses usuários sempre listamos os benefícios e os malefícios do fumo e que temos como ajuda-lo a parar. Muitos são levados pelos familiares que acabam sendo fumantes passivos.
Sobre o questionário, ao responder, nossa equipe percebeu que acolhemos e acompanhamos os nossos pacientes com empenho e resolutividade. Mas percebemos que não usamos um protocolo para todos da esquipe a fim de estratificar o risco dos usuários com hipertensão. Isso é apenas feito pelo médico e enfermeiro com base no seu conhecimento acadêmico. Após verificar isso, combinamos de marcar uma reunião para passar essas informações para toda a equipe, principalmente agentes comunitários de saúde, e padronizar as ações para melhorar a estratificação de risco.
Também percebemos que ainda não há um registro específico de usuários com diabetes e hipertensão com maior risco e gravidade. Essas informações são registradas no prontuário, que ainda não é eletrônico. Mas achamos interessante ter um registro próprio para tal. Assim fica mais fácil controlar esses pacientes e acompanha-los com maior frequência, pois muitos só aparecem para renovar a receita das medicações de uso contínuo, que agora vale por 6 meses.
Mesmo estes pacientes recebendo as orientações da importância de ir ao médico com maior frequência, para seguirmos a prevenção do agravo das doenças e estabilização da saúde, muitos demoram meses para retornar. Quando solicitamos exames e/ou encaminhamos esses usuários, geralmente recebemos um feedback do próprio paciente, pois sempre que vão para um especialista orientamos que as consultas na nossa unidade irão continuar em conjunto.
A coordenação que fazemos sobre a espera para ser atendido por especialista e efetuar exames é feita na própria consulta, registrando em prontuário e no sistema e-SUS, não sendo controlada a “fila de espera” por parte da equipe. Quando as consultas ou exames são mais urgentes, fazemos essa observação na ficha de referência e no pedido do exame a fim de agilizar a efetuação do mesmo. Mas infelizmente sabemos que a fila de espera é grande, pois não há vaga para todos e o sistema de regulação para solicitação de vagas é o mesmo para todas as unidades da cidade de Natal, tornando ainda mais concorrida a vaga por esses serviços.
Mas no geral ficamos satisfeitos com o trabalho da equipe, pois para esses usuários de DCNT temos consulta diária, com um mínimo de tempo de espera, observação e controle do risco cardiovascular, acompanhamento cadastral dos hipertensos, diabéticos e de doença cardíaca, programação de consultas de retorno e realização de exames, rastreio de retinopatia e pé diabético para os pacientes com diabetes, e avaliação antropométrica e realização de ações para os obesos.
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