ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA EQUIPE DE ESF II, DO MUNICÍPIO DE SERRA DO MEL-RN.
ESPECIALIZANDO: ERILÇO ACACIO FIDELIS PEREIRA DOS SANTOS
ORIENTADOR: ISAAC ALENCAR PINTO
COLABORADORES: EVANICE DA COSTA VIRGÍLIO (ACS)
FRANCISCO GILLIARDI DA SILVA (ACS)
LUCIMARA LEÔNCIO DA SILVA (ACS)
MARCIA ADINEIDE FREIRE DE MOURA (ACS)
MARCILENE NOGUEIRA DE LUCENA SILVA (ACS)
MARIA CRISTIANA LEITE (TÉCNICA DE ENFERMAGEM)
No território de atuação da Equipe de Estratégia de Saúde da Família II (ESF II), do Município de Serra do Mel-RN, é grande o número de pacientes com transtornos mentais, que tem como tratamento, quase que exclusivo, o uso crônico de medicamentos psiquiátricos.
Atualmente, as ações de saúde mental realizadas na Atenção Primária à Saúde (APS), limitam-se as renovações das receitas prescritas pelos psiquiatras e aos encaminhamentos dos pacientes descompensados aos serviços de maior complexidade, apresentando, portanto, baixa resolutividade.
A equipe de saúde mental do Município é composta por um psiquiatra e uma psicóloga, que realizam as ações ambulatoriais uma vez por semana. O psiquiatra trabalha nos dias de segunda feira pela manhã e a psicóloga nos dias de terça feira, também pela manhã. Ambos atendem, semanalmente, doze pacientes referenciados pelas equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF). Infelizmente estes profissionais não fazem as contrarreferências, o que impede o seguimento adequado dos pacientes na Atenção Básica, fazendo com que, muitas vezes, sejam prescritos medicamentos desnecessários ou mesmo ineficazes.
Os pacientes que estão em crise, e necessitam de atendimento de urgência e emergência psiquiátrica, são encaminhados, pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS), à Unidade Mista de Saúde Dr. Silvio Romero de Lucena, localizada em Serra do Mel, que por não apresentar enfermarias psiquiátricas e, consequentemente, não ter condições de realizar intervenção nos referidos pacientes, os referenciam as enfermarias psiquiátricas do Hospital Regional Dr. Tarcísio Maia, localizado em Mossoró, ou aos leitos psiquiátricos do Hospital Psiquiátrico São Camilo de Lellis, também localizado em Mossoró.
O Município não possui Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), pois apresenta uma população de aproximadamente de 12.000 habitantes, portanto abaixo dos 20.000 habitantes necessários para ser contemplado com o CAPS I.
O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) existente no Município é do tipo NASF 2 e é composta por cinco profissionais (Assistente Social, Educador Físico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo e Nutricionista), sendo que nenhum dos integrantes dessa equipe desenvolve ações de saúde mental e, segundo eles, não têm capacidade de oferecer apoio matricial em Projetos Terapêuticos Singulares (PTS).
Além de não contar com os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), nem com Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) desenvolvendo ações de saúde mental, o Município também não possui outros serviços e dispositivos substitutivos em saúde mental, como, por exemplo, enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais, equipes matriciais de apoio, hospitais-dia, oficinas terapêuticas e de geração de renda e serviços residenciais terapêuticos. Também não dispõe de alternativas terapêuticas, como grupos de arteterapia, grupos de crianças, grupos de remédio, grupos de sala de espera, grupos de teatro, grupos de terapia comunitária e oficinas terapêuticas.
Os profissionais das equipes de Estratégia de Saúde da Família não recebem capacitação em saúde mental, nem contam com o suporte de equipes de referência ou de equipes de Apoio Matricial.
Foi nesse contexto, de ausência de serviços e dispositivos substitutivos em Saúde Mental, assim como de alternativas terapêuticas e de equipes de apoio matricial, que foi realizada a da microintervenção do Módulo 7: Atenção à Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde, do Programa de Educação Permanente em Saúde da Família (PEPSUS), do Programa Mais Médicos (PMM).
O psiquiatra e a psicóloga que realizam as ações de saúde mental no Município de Serra do Mel-RN, foram convocados para participar da reunião de rotina da equipe de Estratégia de Saúde da Família II (ESF II), que seria realizada às 08:00 horas do dia 29 de junho de 2018, no Centro de Consultas Especializadas, da Secretaria Municipal de Saúde, do referido Município, com o objetivo colaborarem com a realização da microintervenção. Infelizmente tal reunião não ocorreu, pois nessa data, o Prefeito do Município decretou ponto facultativo em função do dia de São Pedro, como também o fez no dia 02 de julho de 2018, em função do jogo da Seleção Brasileira de futebol na Copa do Mundo.
Após várias tentativas, a reunião de rotina da equipe de ESF II finalmente foi realizada às 08:00 horas do dia 09 de julho de 2018. O psiquiatra não compareceu a referida reunião, pois tinha um compromisso previamente agendado, assim como também não compareceram a psicóloga e o enfermeiro da equipe de ESF II que estavam de férias. Durante essa reunião foram apresentadas, aos membros da equipe de ESF II, as etapas da atividade da microintervenção.
A etapa 1 da microintervenção consistiu na construção de um instrumento que permitisse o registro dos usuários em uso crônico medicamentos de saúde mental (ansiolíticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, antipsicóticos e estabilizadores de humor), assim como dos usuários que apresentam os casos mais graves em sofrimento psíquico e dos usuários com necessidade decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas. Também faz parte dessa etapa a construção de um instrumento para registrar as referências e as contrarreferências dos encaminhamentos realizados. Tais instrumentos são importantes, pois serão solicitados durante a entrevista de avaliação externa do Programa de Melhoria de Acesso e da Qualidade da Atenção (PMAQ).
O registro dos usuários em uso crônico medicamentos de saúde mental já é realizado pela equipe de atenção básica em um livro de registro, no qual consta a data de comparecimento, o nome do paciente, o número do prontuário, o endereço (vila), a idade, o número do cartão SUS, o nome do medicamento e o nome do médico que os prescreveu. Este instrumento também é utilizado para realizar o acompanhamento e a avaliação dos casos, assim como a redução das doses dos medicamentos.
O registro dos usuários que apresentam os casos mais graves em sofrimento psíquico, dos usuários com necessidade decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas, assim como, das referências e as contrarreferências dos encaminhamentos realizados, será feito também em livros de registro semelhantes ao utilizado para o registro dos usuários em uso crônico medicamentos de saúde mental, nos quais será substituído apenas o nome do medicamento. No livro que será destinado ao registro dos casos mais graves em sofrimento psíquico ele será substituído pelo diagnóstico dos usuários. No livro, no qual serão registrados os usuários com necessidade decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas, ele será substituído pelo nome da substância que provoca dependência química. No livro onde serão registrados os pacientes encaminhados, ele será substituído pelas palavras referência ou contrarreferência.
Registro dos usuários em uso crônico medicamentos de saúde mental.
|
Data |
Paciente |
Prontuário |
Vila |
Idade |
Cartão SUS |
Medicamento |
Médico |
Registro dos casos mais graves em sofrimento psíquico.
|
Data |
Paciente |
Prontuário |
Vila |
Idade |
Cartão SUS |
Diagnóstico |
Médico |
Registro dos usuários com necessidade decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas.
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Data |
Paciente |
Prontuário |
Vila |
Idade |
Cartão SUS |
Substância |
Médico |
Registro dos pacientes encaminhados
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Data |
Paciente |
Prontuário |
Vila |
Idade |
Cartão SUS |
Referência |
Médico |
A etapa 2 da microintervenção consistiu na construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) para um paciente do nosso território de atuação que estava necessitando de uma atenção integral em saúde mental.
Em função da ausência de equipe multidisciplinar, de equipes de referencia e de equipes de apoio matricial que pudessem colaborar com a construção do referido Projeto Terapêutico Singular (PTS), foi necessário cursar o módulo de Clinica Ampliada e Apoio Matricial, do PEPSUS, antes de iniciar essa tarefa.
O projeto terapêutico singular consiste num tipo de tratamento voltado para as necessidades individuais (singulares) de cada paciente, levando-se em conta não só suas patologias, mas também as relações entre as mesmas e os contextos socioeconômico, familiares e ambientais, nos quais o pacientes está inserido. O PTS deve ser pensado considerando-se que será necessário o envolvimento de uma equipe multidisciplinar para sua construção e/ou execução e/ou avaliação/reavaliação, pois ele envolve várias áreas de conhecimentos e não tem um tempo definido de duração, podendo levar meses ou mesmo anos, não podendo, portanto, ficar restrito a apenas a equipe de ESF.
Entre os pacientes da nossa área de abrangência que estava necessitando de uma atenção integral em saúde mental, foi escolhida para a construção do PTS, a paciente ECF, sexo feminino, 39 anos, solteira, beneficiária do INSS, moradora na Vila Paraíba. A mesma foi selecionada por ser a usuária do nosso território de atuação que há mais tempo estava fazendo tratamento para transtorno mental.
No dia 11 de Julho de 2018, a equipe da ESF II compareceu a Vila Paraíba, para uma realização de uma visita in loco, necessária para a primeira etapa do PTS que é o diagnóstico situacional. Incialmente foi explicado a paciente e sua família o que era o PTS. Em seguida foi realizada a anamnese, com maior ênfase no transtorno mental da paciente, mas considerando-se também, as outras patologias que a mesma poderia apresentar.
Durante essa etapa foi identificada a esquizofrenia paranoide, patologia que já vem sendo controlada de forma adequada, dentro das possibilidades disponíveis no Município, pela equipe de saúde mental, tanto através de seções de psicoterapia, como também através do uso de medicamentos (clorpromazina, fluoxetina, haloperidol e olanzapina) e da arteterapia (crochê). Ao longo de todo o período de sua doença, a participação de seus familiares no seu tratamento sempre foi fundamental, apoiando-a e auxiliando-a em todos os momentos, inclusive durante as crises, nas quais nunca foi permitiu o seu internamento em hospitais psiquiátricos. Nessa fase também foram identificadas outras patologias, como cáries dentárias, deficiência auditiva, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidade e sedentarismo, algumas das quais podem contribuir para o surgimento de doenças cardíacas no futuro.
No dia 16 de Julho de 2018, a equipe da ESF II se reuniu com o objetivo de realizar a segunda (definição de objetivos e metas) e a terceira (divisão de tarefas e responsabilidades) etapas do PTS. A definição dos objetivos e metas, assim como a divisão das tarefas e responsabilidades estão listadas na tabela abaixo:
|
PATOLOGIA |
OBJETIVOS E METAS |
RESPONSAVEIS |
|
Esquizofrenia Paranoide |
Manutenção do tratamento |
Psiquiatra e Psicóloga |
|
Cáries Dentárias |
Tratamento odontológico |
Odontólogo do município |
|
Deficiência Auditiva |
Atenuação da surdez |
Otorrinolaringologista |
|
Diabetes Mellitus Tipo 2 |
Controlar a glicemia |
Médico da ESF II |
|
Dislipidemia |
Controlar os lipídios |
Médico da ESF II |
|
Obesidade |
Realizar dieta adequada |
Nutricionista do NASF |
|
Sedentarismo. |
Realizar atividade física |
Educador Físico do NASF |
Deverá ser feito o encaminhamento da paciente, pelo médico da ESF II, para um dos odontólogos do município, pois não existe equipe de saúde bucal na referida equipe, como também para um otorrinolaringologista, uma vez que tal especialista não existe no município.
Ficou definido que o técnico de referência responsável pela coordenação do projeto terapêutico será a agente comunitária de saúde da Vila Paraíba, por ser o membro da equipe que possui maior vínculo com a paciente, além de ser a única que mora próxima à mesma, e portando, pode acompanha-la diariamente, relatando para a equipe as intercorrências que venham ocorrer durante o PTS.
Para que o projeto seja realmente iniciado, será necessário que ocorra uma reunião com todos os profissionais de saúde nele envolvidos, com o objetivo de definir a disponibilidade e o cronograma de cada membro da equipe multidisciplinar, para que a execução das intervenções seja feita da melhor forma possível. Além disso, as propostas precisam ser negociadas com a paciente e sua família, a fim de que estes possam aderir de forma mais eficaz ao projeto, sugerindo, inclusive, possíveis mudanças na sua execução.
A avaliação e reavaliação do PTS poderão ser realizadas em duas ocasiões. Uma, quinzenalmente, no dia de atendimento médico na Vila Paraíba, no qual será reservado um horário específico para atender apenas a paciente juntamente com seus familiares, e outra, mensalmente, durante uma das reuniões de rotina da equipe de ESF, quando serão convidados todos os participantes da equipe multidisciplinar envolvidos no projeto. A finalidade desta etapa é verificar se as intervenções definidas no PTS apesentam-se dentro dos prazos estabelecidos e se elas estão atingindo os resultados esperados. Essas intervenções poderão ser mantidas, suspensas, modificadas ou substituídas por outras, de acordo com os resultados obtidos ao longo da evolução do projeto, levando-se sempre em conta a opinião da paciente e sua família.
Entre as potencialidades, podemos mencionar o compromisso da equipe de ESF II em construir, implantar e acompanhar o PTS, e principalmente a participação da família da paciente, que durante todo o período de sua doença sempre esteve apoiando-a e auxiliando-a em todos os momentos, principalmente durante as crises.
Com relação às fragilidades, podemos citar a incerteza com relação ao envolvimento dos profissionais do NASF no PTS, uma vez que os mesmos nunca participaram de um projeto desse tipo no município. Podemos mencionar também a dificuldade de reunir todos os participantes da equipe multidisciplinar envolvidos no projeto, pois além de trabalharem no Município em diferentes dias da semana, também desempenhem suas atividades, geralmente, em lugares distantes um dos outros e de difícil comunicação. Outra fragilidade é o pouco tempo que a equipe de ESF II tem para se dedicar ao PTS, pois ela só tem condições de visitar a agrovila uma vez a cada quinze dias, mas devidos aos imprevistos, às vezes, isso só poderá acorrer uma vez por mês.
Ao realizarmos este Projeto Terapêutico Singular, esperamos contribuir para amenizar o sofrimento mental da paciente, melhorar seu quadro de saúde geral e aumentar sua autonomia para realizar as atividades de vida diárias e sociais, o que com certeza aumentará o vinculo da equipe não só com ela, mas também com sua família e com a comunidade na qual a mesma está inserida, estimulando outros pacientes que se encontram em situação semelhante a vislumbrarem, neste tipo de projeto, uma forma de amenizar também os seus problemas de saúde.
REFERÊNCIAS
DIAS, A. S.; SILVA, J. A. Módulo: Clínica Ampliada e Apoio Matricial. Unidade 4: Projeto Terapêutico Singular. Programa de Educação Permanente em Saúde da Família (PEPSUS): 2017.
PINTO, T. R. Módulo 7: Atenção à Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde. Unidade 3: O cuidado em Saúde Mental nos cenários da Atenção Primária em Saúde. Programa de Educação Permanente em Saúde da Família (PEPSUS): 2017.
SILVA, J. A. Módulo 7: Atenção à Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde. Unidade 2: A transformação dos paradigmas em Saúde Mental. Programa de Educação Permanente em Saúde da Família (PEPSUS): 2017.
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