Relato de Experiência I de SORAIA LEMOS EHLERS

O PMAQ-AB, Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica, foi instituído em 19 de julho de 2011, através da Portaria GM/MS nº 1.654, como uma ação voltada a dar continuidade aos esforços por melhorias na qualidade dos serviços oferecidos pelo SUS, mais especificamente pela Atenção Básica à Saúde.

Tal preocupação com a melhoria do parâmetro “qualidade”, nesse primeiro nível de densidade tecnológica, começou a ganhar espaço, no Brasil, no início dos anos 2000. Assim é que, nesse sentido, em 2003, foi lançado o Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF). Em 2006, tivemos a publicação do pacto da saúde e da primeira Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). A criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), em 2008, foi uma estratégia de grande impacto na melhoria da qualidade da Atenção Básica.

A implementação do PMAQ/AB, em 2011, objetivou incentivar os gestores e as equipes a melhorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos aos cidadãos, além de ampliar o acesso, através da proposição de um conjunto de estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação padronizada do trabalho das equipes de saúde.

Em 2 de outubro de 2015, através da Portaria nº 1.645, foi revogada a Portaria anterior, de 2011, e algumas mudanças puderam ser verificadas, como a participação de todas as equipes de saúde da Atenção Básica (Saúde da Família e Parametrizada), incluindo as equipes de Saúde Bucal, Núcleos de Apoio à Saúde da Família e Centros de Especialidades Odontológicas que se encontrem em conformidade com a PNAB.
                    A participação de gestores e equipes é voluntária, porém a melhora verificada no padrão de qualidade no atendimento é recompensada com a elevação do repasse de recursos do incentivo federal para os municípios participantes.

O Eixo Estratégico Transversal de Desenvolvimento, pertinente à organização doPrograma, refere-se às ações contínuas empreendidas pelas equipes, apoiadas pela gestão municipal, estadual e pelo Ministério da Saúde no intuito de realmente promover as mudanças que resultem na melhoria da qualidade do acesso e dos serviços prestados.

Um dos elementos desse Eixo Estratégico se refere à autoavaliação, feita pela própria equipe, que auxilia a identificar e, assim, priorizar as dificuldades destacadas para aquela realidade local.

Tal autoavaliação segue um padrão, e, para tanto, disponibiliza-se o sistema AMAQ, que é uma ferramenta que foi construída a partir da revisão e adaptação do projeto Avaliação para Melhoria da Qualidade de Estratégia de Saúde da Família (AMQ) e de outras ferramentas de avaliação de serviços de saúde.

A utilização da AMAQ não é obrigatória pelos gestores municipais e equipes, que podem optar por outras ferramentas para avaliarem-se.

Considerando-se a importância da autoavaliação como uma potente ferramenta na identificação de dificuldades, das fragilidades reais do território, e considerando-se o sistema AMAQ como o instrumento de escolha para tal objetivo, reunimo-nos os integrantes da ESF 2, do município de Rosário do Catete, para uma reavaliação dos itens relacionados, naquele sistema, à equipe de Atenção Básica.

Tais itens já haviam sido discutidos no ano anterior, quando do 3º Ciclo do PMAQ; entretanto pareceu-nos prudente, um ano após tal feito, atualizarmos nossas percepções acerca do impacto do nosso trabalho, através dessa ferramenta prática que nos tem servido de guia.

Nosso intuito foi o de identificar as áreas mais problemáticas para as quais precisamos construir uma matriz de intervenção.

Assim é que reunimo-nos, de forma incompleta, presencialmente, em nossa UBS Maria Zenaide: a médica da equipe, Soraia; a enfermeira da equipe, Aline; a técnica de enfermagem da equipe, Romilda; e os agentes comunitários de saúde Rafael, “Beatinha” (como gosta de ser chamada), Katiane e Erivan; três dos nossos agentes comunitários de saúde, por motivo de afastamento temporário do trabalho por intercorrências de saúde, não puderam estar presentes. Também esteve presente a funcionária da recepção, Rute. Estiveram ausentes a odontóloga Sabrina e a técnica de Odontologia, Alana.

A reunião aconteceu no consultório da Enfermeira Aline, uma vez que não dispomos de sala de reunião na UBS. Entretanto ocorreu de forma leve e informal, e todos puderam se manifestar a respeito dos quesitos autoavaliativos, fazendo as considerações pertinentes sobre cada item abordado, cada qual sob a ótica de sua realidade profissional, no cotidiano da Atenção Básica.

Um dos quesitos que recebeu pontuação mais baixa foi o item 4.14 (Subdimensão: Organização do Processo de Trabalho). De acordo com o consenso a que chegou a equipe, em nosso atual contexto, tal item recebeu nota 5 (em uma escala de 0 a 10).

Nossa equipe trabalha em duas UBS distintas. Uma se situa na entrada da cidade, próximo à BR 101, e a outra se situa no interior do Povoado Siririzinho, área rural abrangida pelo nosso território.

Em nossa Unidade que se situa em área rural, dispomos de sala de observação, com os insumos, medicamentos e materiais adequados para o atendimento de eventuais pacientes em situação de urgência. Temos condições de oferecer um primeiro atendimento adequado, e, havendo necessidade, dispomos de uma ambulância à disposição para o adequado encaminhamento de qualquer paciente ao Pronto Socorro da própria cidade.

Em nossa Unidade situada em área urbana, todavia, não dispomos de sala de observação destinada ao atendimento e observação de urgências/emergências. A despeito de termos, nesse espaço, uma sala de procedimentos, de pequenas dimensões, que pode ser utilizada para tal fim, na falta daquela, e embora disponhamos de materiais para o atendimento de algumas intercorrências traumáticas básicas,  não dispomos de medicamentos para fornecer um primeiro atendimento adequado a quadros agudos de natureza clínica, tais como crises hipertensivas, hiperglicemias, transtornos febris, etc, ou psiquiátrica, tais como crises agudas de ansiedade, tão comuns em nossa Unidade.

Já estivemos em situações difíceis decorrentes dessa carência. Recentemente, em um dia comum de atendimento, foi necessário encaminhar seis pacientes com crises hipertensivas, detectadas durante a pré-consulta, ao Pronto Socorro local, pois não dispúnhamos de nenhum medicamento para fornecer um atendimento adequado. Nossa única possibilidade de conduta foi a orientação e a observação de tais pacientes enquanto permaneciam na sala de espera, monitorados, aguardando a ambulância que os transferiria, contactada por nossa equipe.

Por outro lado, muitos de nossos usuários se esquivam de frequentar o Pronto Socorro, queixando-se de serem mal atendidos por profissionais que questionam se “não há médico no posto de saúde”, ou que afirmam, para algumas urgências mais básicas, que “aquilo não era para ir para o PS”, ou “não é urgência”, ou “o médico da UBS não trabalha”. Algumas vezes, tivemos pacientes que simplesmente foram enviados ou “devolvidos” à UBS pelo médico plantonista, sem sequer receberem qualquer atendimento.

Tais situações nos colocam, usuários e profissionais da Atenção Básica, em situação desconfortável, constrangedora, além de desconsiderarem as necessidades e o direito a um tratamento digno e mais humano que merece aquele que é o nosso protagonista: o paciente, o doente, o usuário do SUS.

Após estabelecermos esse problema como o mais gritante da realidade da nossa equipe, passamos à construção da nossa matriz de intervenção, nos moldes do que propõe a AMAQ:

Descrição do padrão:			A equipe realiza o primeiro atendimento às urgências.
Descrição da situação-problema para o alcance do padrão:				A equipe não consegue realizar o primeiro atendimento às urgências.
Objetivo/meta:		A equipe passa a dispor de suporte material para o adequado atendimento das urgências.
Estratégias para alcançar os objetivos/metas	Atividades a serem desenvolvidas (detalhamento da execução)		Recursos necessários para o desenvolvimento das atividades	Resultados esperados	Responsáveis	Prazos	Mecanismos e indicadores para avaliar o alcance dos resultados
Dialogar com a gestão municipal	Agendar reunião coma Coordenação da Atenção Básica e a atual Secretária de Saúde do Município		Reservar um turno de atendimento para reunião	Aquisição de materiais e medicamentos para atendimento às urgências, ou compartilhamento de uma parte do que já haja disponível no Município (para o atendimento no Pronto Socorro, por exemplo)	Soraia (médica) e Aline (enfermeira)	15 a 30 dias	Diminuição do percentual de encaminhamento de pacientes a serviços de urgência, que poderá ser  verificado via SISAB/e-SUS AB
Visitar a Farmácia/ Almoxarifado Central do Município	Analisar os materiais de que dispõe o município. Listar os medicamentos e materiais necessários para os nossos atendimentos na UBS		Ofício, com deliberações por escrito de nossas demandas, nossas necessidades materiais, e fundamentação com base no AMAQ		Soraia (médica) e Aline (enfermeira)	15 a 30 dias	Diminuição da sobrecarga verificada no Pronto Socorro municipal, com impacto positivo nas finanças do Município e na satisfação dos usuários

A segunda parte do atual relato refere-se à criação de um mecanismo que nos permita monitorar um dos indicadores do PMAQ, factível com a nossa realidade local.

Temos sofrido uma grande pressão, por parte de usuários e por parte da gestão municipal, no sentido de priorizar o atendimento a uma demanda espontânea, em detrimento dos atendimentos programados/agendados. Tal modus operandi acarreta transtornos, como pessoas se enfileirando na porta da UBS durante a madrugada, para conseguir uma senha de atendimento; desorganização nos critérios de acolhimento; dificuldades no cumprimento das ações propostas pelo PMAQ, em virtude da limitação das possibilidades de agendamentos; sobrecarga contínua, diária; dificuldade de acesso para alguns usuários, em detrimento de outros, que frequentam o espaço da UBS quase semanalmente; insatisfação geral.

Essa pressão por parte de usuários se deve a uma postura imediatista, que não tolera a espera por uma consulta agendada. Por outro lado, no que se refere à gestão municipal, há uma pressão geral por volume de atendimento e satisfação dos anseios dos usuários, por serem os mesmos, os eleitores que podem optar ou não pela permanência daquele grupo político, quando à época de novas eleições.

Em nossas UBS de atuação, já utilizamos o PEC/AB (Prontuário Eletrônico do Cidadão), para o registro das informações que alimentam o SISAB, fornecendo os dados que permitem a monitorização dos indicadores do PMAQ.

Porém decidimos criar uma planilha, de uso diário, em nossa rotina de atendimento, para estabelecermos os percentuais diários, semanais e mensais de atendimento à demanda espontânea, bem como à demanda agendada.

Seriam, portanto, dois indicadores a serem avaliados, e não somente um.

Isto porque temos especial interesse em modificar a nossa perspectiva atual.

É grande o interesse de nossa equipe em organizar melhor a nossa agenda, otimizando o nosso acolhimento, tornando-o uma ferramenta fundamental para prestarmos um atendimento mais eficiente, que permita acesso a todos, que permita o cumprimento das melhorias a que nos propomos, tendo como guia a vinculação ao PMAQ. É nossa meta aumentarmos progressivamente o percentual de consultas agendadas, em detrimento das consultas no dia, pelas razões acima expostas.

A seguir, apresentamos a Planilha Diária criada com essa finalidade:

U.B.S. MARIA ZENAIDE		DATA:  ___/___/______
PROFISSIONAL:
C.N.S. DO USUÁRIO	IDADE (ANOS)	DEMANDA ESPONTÂNEA (S) ou (N)	DEMANDA PROGRAMADA (S) ou (N)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
22.
23.
24.
25.
S = SIM;   N = NÃO

 

Essa planilha fica disponível em nossos computadores para impressão e preenchimento manual, ou para preenchimento e armazenamento na própria CPU. Foi criada para uso da enfermeira e da médica, a princípio. Após o término das atividades do dia, a planilha é guardada em pasta classificadora específica para tal fim (caso seja preenchida manualmente), e, ao final do mês, é-nos possível calcular os percentuais de ambos os tipos de demandas.

É algo simples, porém fácil de manusear, e que nos auxiliará a termos dados para trabalharmos na melhoria de ambos os indicadores em questão.

Ponto(s)