CAPÍTULO I: Observação na Unidade de Saúde
A equipe de Estratégia em saúde da família 063 da cidade de Macapá, Amapá realizou pela primeira vez a avaliação AMAQ no ano de 2015, quando a mesma foi vinculada ao PMAQ, nesse período a equipe sofreu muitas mudanças, como saída de componentes, mudança de endereço, entre outras. A avaliação foi realizada novamente em meados de abril de 2018, podendo-se verificar que houve uma abordagem mais reflexiva sobre os questionamentos, comparando o que mudou de 2015 para 2018. Houve uma boa adesão da equipe para realização do questionário, contando com a presença da Médica, de três das quatro técnicas, todas as agentes comunitárias em saúde, e o enfermeiro ausente por motivos de saúde. A equipe relatou que não recordava muito bem dos tópicos da avaliação, porém referem certo viés na avaliação prévia, pois ocorreu logo após a adesão ao PMAQ e os mesmos foram informados que uma avaliação ruim poderia os desvincular do programa, fazendo com que ocorresse uma tendência a respostas positivas, mesmo que não fosse condizente com a realidade. Após orientações sobre o funcionamento e o intuito da avaliação, e a partir dos questionamentos propostos pela AMAQ, nós percebemos inúmeras fragilidades em termos de estrutura e recursos e também percebemos falhas dentro do nosso próprio atendimento.Foi observada uma regressão significativa em vários tópicos, como estrutura física e recursos, serviços ofertados, atenção integral a certos grupos, área de cobertura da equipe, serviços educativos, entre outros, destacando-se a atenção ao pré-natal, foco deste relato, visto que a área de abrangência da equipe tem um número significativo de gestantes. Dessa forma, nós, como equipe, conhecendo nossa vulnerabilidade, construímos uma matriz de intervenção que buscasse captar e aumentar a adesão das gestantes ao pré-natal, demanda gerada principalmente pelas agentes comunitárias de saúde de nossa área, que além de serem todas mulheres, são mães e moradoras da área, que observaram essa grande quantidade de grávidas dentro e fora das famílias já cadastradas, as quais muitas já tinham histórico em gestações prévias de pré-natal irregular. A idéia da construção dessa matriz que abordava o tópico 4.22 do AMAQ foi fazer algo que usasse o melhor da equipe para atrair essa população: os recursos humanos, visto que não tínhamos nenhum auxílio financeiro ou estrutural inicialmente, logo, entramos em contato com o NASF que comprou nossa idéia com empolgação, os mesmos são acompanhados por estudantes de medicina do 2º período, os quais ficaram responsáveis por formular as atividades educativas junto com a equipe, cada um desempenhando seu papel, para chegar num denominador comum. Após a matriz, foram construídos indicadores de Janeiro a Abril de 2018, período em que o programa Mais médicos se inseriu nesta equipe que não possuía atendimentos médicos há alguns meses. Foram observados os atendimentos por demanda espontânea e consultas agendadas nesse período de forma geral, assim como mais especificamente, o número de consultas de primeira vez de pré-natal, se comparado ao número de consultas subseqüentes de forma mensal, podendo-se observar-se que o número de consulta de primeira vez inicialmente era superior às consultas subseqüentes, tendo oscilações em março e abril, e de forma qualitativa, observando que a maioria iniciou o pré-natal após o fim do primeiro trimestre, também com dificuldade em comparecer as consultas subseqüentes, mesmo essas já sendo agendadas pela equipe nos intervalos corretos. O indicador também demonstrou os números totais de atendimentos pré-natais nas consultas médicas, desde o início das atividades do ano de 2018, que é bastante incompatível ao número de gestantes encontradas na nossa área, diferente da realidade da cobertura de atendimento ideal proposta pelo Ministério da Saúde do Brasil.
A cobertura do sistema de pré-natal no Brasil é quase universal, porém algumas dificuldades de adequação ainda são muito presentes, por exemplo, o número de consultas inferior ao mínimo de seis preconizadas pelo Ministério da Saúde, baixa adesão de mulheres com menor escolaridade, condições socioeconômicas mais baixas, com maior número de gestações e gestantes das regiões Norte e nordeste (VIELLAS et al, 2014).Sendo assim, após a construção da matriz e dos indicadores, amicrointervenção foi pensada com foco nesse tema, que dentre os tópicos avaliados com a equipe, foi um dos piores desempenhos, principalmente quanto a captação de novas gestantes, por alguns fatores, principalmente por ser uma área portuária, tornando a rotatividade de pacientes alta, além da alta taxa de natalidade local e o desconhecimento sobre o local do posto. Previamente, devido a identificação da grande quantidade de gestantes na área, foi pactuado entre a equipe que as consultas de enfermagem do pré-natal ocorreriam por demanda espontânea, todos os dias e as consultas médicas, um turno por semana, o qual seria destinado apenas a essa população, entretanto as vagas nunca eram preenchidas completamente por gestantes, pois as mesmas não buscavam consultas, ou realizávamos as consultas de primeira vez e as mesmas demoravam meses para retornar. Pensando nisso, foi desenvolvido com a equipe de ESF, em parceria com o NASF e alguns acadêmicos de medicina algumas atividades voltadas para gestantes.
Inicialmente, foi realizada a captação das gestantes por meio de busca ativa dentro da área pelas agentes de saúde, que junto com a comunidade, identificaram gestantes que não haviam iniciado pré-natal, ou estavam em má adesão, assim como as freqüentadoras assíduas das consultas com um convite para um café da manhã com a equipe multiprofissional e uma manhã de atividades, nas quais foram realizadas palestras sobre pré-natal e a importância do aleitamento materno, levando profissionais com amplo conhecimento sobre o Banco de Leite humano do Hospital-maternidade, local para palestrar sobre o tema, usando de recursos visuais como slides e banners, além de materiais informativos para despertar a curiosidade das pacientes. Nesse dia, também foram ofertadas consultas médicas, de enfermagem e com a equipe multiprofissional, sob demanda espontânea, assim como auxílio com as dúvidas que as mesmas tiveram a partir das palestras, dando liberdade para que as mesmas interagissem com toda a equipe. Também foi realizada a medição de dados antropométricos e, logo, servido um café elaborado da maneira mais adequada, com frutas e alimentos saudáveis para esse grupo, o que foi uma forma a mais de despertar o interesse.
As gestantes foram convidadas na semana seguinte para novas atividades, envolvendo exercícios físicos e atendimentos multiprofissionais, já deixando essas mulheres encaminhadas às consultas com a equipe, e explicando-lhes a importância do pré-natal regular. As mesmas foram orientadas e virem com roupas confortáveis e foram submetidas a atividades físicas orientadas pelo educador físico e a fisioterapeuta do NASF no espaço ao redor do prédio que conta com quadra de esportes e área para caminhadas, contando com a participação da equipe como forma de incentivo e interação.
A microintervenção teve como objetivo aumentar a adesão das gestantes ao pré-natal como um todo de forma regular, buscando despertar o interesse das mesmas, não só às consultas médicas, mas ao acompanhamento com o enfermeiro e a equipe multidisciplinar, através de demonstrações por parte de toda a equipe sobre a importância do pré-natal e como é possível levá-lo de forma saudável, fazendo com que uma gestante incentive a outra e o grupo possa trocar experiências, já que estão vivendo o mesmo período. Foi escolhido esse grupo pois, levando em consideração o alto índice de nascimentos em nossa área, onde cada mulher tem em média três, chegando até quinze filhos, a maioria tem pré-natais irregulares não alcançando o mínimo de consultas e com dificuldade na realização de exames básicos, assim como início tardio do mesmo, pois se detêm ao trabalho ou tarefas domésticas para os demais filhos, deixando a atenção à gestação de lado. Logo, buscamos orientar essas mulheres para que as mesmas compreendam a importância da adesão, e se sintam interessadas a buscar acompanhamento, não apenas por obrigação, mas por compreender a diferença que o mesmo irá fazer na saúde materna e da criança ao nascer. As gestantes mostraram-se bastante interessadas logo no primeiro momento, tendo uma boa adesão as ações em saúde, porém o maior impacto ocorreu na taxa de consultas médicas de pré-natal nas semanas subseqüentes.
O impacto sentido pela equipe foi o aumento exponencial na procura de consultas de pré-natal, a realização de consultas subseqüentes superando as consultas de primeira vez, mesmo que apenas para esclarecimento de dúvidas ou verificação do bem estar fetal, pois uma grande deficiência ainda notada é a dificuldade na realização de exames básicos pela rede pública, principalmente sorologias e ultrassonografia obstétrica, seja por distância, dificuldade de marcação, número reduzido de vagas ou dificuldade de locomoção, fazendo com que algumas gestantes optem pelos serviços privados ou não realizem esses exames, demanda a qual a equipe de atenção básica não é capaz de intervir, apenas na realização de testes rápidos e vacinas, as quais são realizadas de forma eficaz.
Toda a equipe já havia notado as falhas na atenção ao pré-natal, tendo sido bastante engajados nas atividades, para que isso se tornasse incentivo, e trouxesse essas gestantes para dentro da unidade, evitando complicações futuras materno-fetais, que podem culminar em conseqüências dentro da comunidade. Dentro das atividades, houve a participação desde faxineiro, agentes comunitários, técnicos em enfermagem, enfermeiros, acadêmicos, médica, sendo de fundamental importância os profissionais do NASF, em especial a psicóloga, a assistente social, a fisioterapeuta e o educador físico, que conseguiram desenvolver as atividades práticas a partir de uma idéia conjunta da equipe, de forma que ficassem interessantes e adequadas as gestantes e despertasse nelas o desejo de ter uma gestação mais saudável, e de se cuidar.
Como forma de não deixar a idéia e o intuito da micro-intervenção se perderem, ou tornarem-se apenas um momento isolado, equipe persiste na busca ativa de gestantes em área, inclusive durante o momento das visitas médicas domiciliares, onde convidamos as gestantes das microáreas para irem as consultas e conforme as necessidades, as agentes comunitárias em saúde mesmas agendam essas consultas, além de identificarem gestantes em algum tipo de vulnerabilidade social, que necessitem de maior atenção da equipe.
Como planejamento futuro, pretendemos continuar com ações que atraiam esse público, pois foi notável a maior procura aos atendimentos, além do conhecimento sobre a localização da unidade básica de saúde, que sofreu mudança de endereço há poucos mesese o desejo das gestantes em continuarem com essas atividades, pois as mesmas se sentem valorizadas em ter esse momento dedicado a elas, e durante as consultas questionam quando ocorrerá novamente. Outra coisa notável foi a maior interação das gestantes com a equipe de NASF, pois previamente seu maior contato era apenas com a nutrição e psicologia e nesse momento, conseguimos promover sua interação com os demais membros da equipe.
Ainda contamos com certos obstáculos quem vem sido trabalhados, como a periculosidade nos arredores na Unidade, fazendo com que as gestantes, assim como demais pacientes, temam chegar até o serviço, através de implementação de posto da guarda municipal;a equipe em pequeno número para lidar com o grande número de pacientes que necessitam ser atraídas, atém por ser uma área extensa coberta pela equipe, sendo que algumas microáreas estão sem agentes comunitários no momento, sobrecarregando os demais para realizar a divulgação nesses locais; a falta de recursos para aprimorar nossas atividades, sendo todas financiadas pelos membros da equipe, que também utilizam de sua criatividade para tornar as atividades interessantes e pouco onerosas; entre outras.
Quanto aos benefícios conseqüentes dessas ações, como supracitado, há a maior participação do NASF dentro do acompanhamento, tanto nas ações, que incluem a realização/orientação de exercícios físicos guiados por educador físico e fisioterapeuta, apoio psicológico, nutricional e participação da assistente social após identificadas demandas, como gestantes com famílias grandes, para um futuro planejamento familiar, assim como a necessidade de realizar exames e orientação gestantes que vem por demanda espontânea dos municípios vizinhos via fluvial, onde não há assistência, fazendo com que a cidade drene a maioria dessas gestantes para si, necessitando informar sobre as etapas do pré-natal e o funcionamento de serviço de referência local.
Ainda como parte da microintervenção, posteriormente, fizemos uma ação em saúde voltada apenas para a população do sexo feminino, gestantes e não gestantes, sobre saúde da mulher, planejamento familiar, saúde sexual e Pré-natal, com o intituito de atrair o público feminino para atenção básica, evitar gravidezes indesejadas, prevenir doenças sexualmente transmissíveis, e para as gestantes persistir na orientação de cuidados durante e após a gravidez, além de promover ações que não são realizadas em nosso prédio, como imunização, dispensa de medicações, testes rápidos e orientação sobre saúde bucal. Novamente obtivemos um excelente resultado em termos de atenção, foi trazida uma médica ginecologista/obstetra para auxiliar nos atendimentos, tendo uma demanda de mais de 100 pacientes para os diversos serviços, tendo novamente palestras educativas, dessa vez sobre prevenção dos cânceres ginecológicos, imunização contra a influenza para as gestantes, permanecendo durante alguns dias para que todas pudessem ter acesso, além de dispensa de medicações como sulfato ferroso, ácido fólico, vitaminas e outras, conforme prescrição médica.
Durante as ações, equipe multidisciplinar mostrou seu empenho em atrair esse público, visto que todos participaram de forma ativa das atividades, fazendo a busca ativa das pacientes, além de facilitar ao máximo o acesso e marcação de consultas para esse grupo, fornecer atividades além do consultório, por compreender que havia a necessidade de melhorar a cobertura pré-natal, obtendo um resultado bastante satisfatório para todos os membros, que mostraram-se ávidos a novas idéias e atividades futuras, não só com esse mas com outros grupos que necessitem de atenção especial. Também foi uma forma de fazer com que a equipe trabalhasse em conjunto, fortalecendo os vínculo e relações entre os componentes, facilitando dessa forma o trabalho.
O próximo passo é melhorar a capacitação de técnicos em enfermagem e agentes de saúde no que se refere a orientações a serem dadas às gestantes, principalmente dentro das áreas as quais as mesmas pertencem, no intuito de melhorar seus hábitos e cuidados durante o pré-natal, evitando doenças e agravos que são possíveis de serem prevenidos, e auxiliando-as também no período pós-natal.
A equipe de atenção básica em parceria com o NASF pretende expandir essas ações a outros grupos que demandem atenção, visto que vimos um bom resultado com as gestantes, iniciamos as mesmas atividades com Hipertensos e diabéticos que também tem uma baixa adesão ao serviço, no intuito de aumentar o atendimento aos grupos de risco, evitando que essa população fique sem assistência e vá buscar os serviços de referência com demandas que poderiam ser sanadas dentro da nossa unidade, e dessa forma cada vez mais a equipe aprimora seu serviço, para gerar benefícios a toda a população. Por fim, vale ressaltar que durante todo o processo desde o real entendimento da nossa equipe sobre a função do AMAQ e o quanto esse instrumento é válido para avaliar a qualidade do nosso serviço, até a construção da matriz que foi uma forma de organizar uma idéia que seria posta em prática para o benefício da comunidade, bem como o indicador que é uma forma de observar em números o impacto das nossas ações.
A nossa equipe conseguiu observar de forma prática o impacto do nosso serviço para a comunidade em que estamos inseridos, principalmente de que forma podemos melhorar, em especial quanto a assistência dos grupos de risco, principalmente de forma preventiva, fazendo com que os pacientes deixem de lado a cultura de procurar atendimento apenas quando algo não está bem, e passem a freqüentar as consultas de forma regular, fazendo o que chamamos de “cuidado continuado”, fazendo do pré-natal, assim como atenção aos doentes crônicos, crianças, entre outros, uma rotina para a vida da população não apenas uma obrigação.
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