Abordagem dos Hipertensos e Diabéticos na Atenção Primaria
As doenças crônicas acompanham o indivíduo por toda sua existência, interferindo diretamente na sua qualidade de vida, requer um tratamento continuo com consultas regulares, exames e medicações. Os doentes crônicos compõem a maior parte da demanda nas unidades de saúde da família, necessitam de maior atenção da equipe e precisam ser prioridades na agenda. Mantê-los vinculados ao tratamento é primordial.
Em reunião com a equipe de saúde da UBS Jose do Prado Franco Neto, discutimos sobre essa demanda. Após responder ao questionário proposto pudemos fazer uma analise sobre a nossa atuação.
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Em relação às pessoas com HIPERTENSÃO ARTERIAL |
Em relação às pessoas com DIABETES MELLITUS |
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
SIM |
NÃO |
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A equipe realiza consulta para pessoas com hipertensão e/ou diabetes mellitus?
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X |
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X |
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Normalmente, qual é o tempo de espera (em número de dias) para a primeira consulta de pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes na unidade de saúde?
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10 |
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10 |
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A equipe utiliza protocolos para estratificação de risco dos usuários com hipertensão?
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X |
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A equipe avalia a existência de comorbidades e fatores de risco cardiovascular dos usuários hipertensos?
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X |
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A equipe possui registro de usuários com diabetes com maior risco/gravidade?
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X |
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Em relação ao item “A equipe possui registro de usuários com diabetes com maior risco/gravidade?”, se sua resposta foi SIM, existe documento que comprove? Compartilhe um modelo (em branco) no fórum do módulo e troque experiências com os colegas de curso. |
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A equipe utiliza alguma ficha de cadastro ou acompanhamento de pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus?
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X |
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X |
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A equipe realiza acompanhamento de usuários com diagnóstico de doença cardíaca para pessoas diagnosticadas com hipertensão arterial?
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X |
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A equipe programa as consultas e exames de pessoas com hipertensão arterial sistêmica em função da estratificação dos casos e de elementos considerados por ela na gestão do cuidado?
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X |
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A equipe possui registro dos usuários com hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade?
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X |
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Em relação ao item “A equipe possui registro dos usuários com hipertensão arterial sistêmica com maior risco/gravidade?”, se sua resposta foi SIM, existe documento que comprove? Compartilhe um modelo (em branco) no fórum do módulo e troque experiências com os colegas de curso. |
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A equipe coordena a fila de espera e acompanhamento dos usuários com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes que necessitam de consultas e exames em outros pontos de atenção?
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X |
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X |
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A equipe possui o registro dos usuários com hipertensão e/ou diabetes de maior risco/gravidade encaminhados para outro ponto de atenção?
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X |
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X |
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Em relação ao item “A equipe possui o registro dos usuários com hipertensão e/ou diabetes de maior risco/gravidade encaminhados para outro ponto de atenção?”, se sua resposta foi SIM, existe documento que comprove? Compartilhe um modelo (em branco) no fórum do módulo e troque experiências com os colegas de curso. |
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A equipe programa as consultas e exames de pessoas com diabetes mellitus em função da estratificação dos casos e de elementos considerados por ela na gestão do cuidado?
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X |
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A equipe realiza exame do pé diabético periodicamente nos usuários?
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X |
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A equipe realiza exame de fundo de olho periodicamente em pessoas com diabetes mellitus?
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X |
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EM RELAÇÃO À ATENÇÃO À PESSOA COM OBESIDADE
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
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A equipe realiza avaliação antropométrica (peso e altura) dos usuários atendidos? |
X |
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Após a identificação de usuário com obesidade (IMC≥ 30 kg/m2), a equipe realiza alguma ação? |
X |
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Se SIM no item anterior, quais ações? |
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QUESTÕES |
SIM |
NÃO |
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Realiza o acompanhamento deste usuário na UBS |
X |
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Oferta ações voltadas à atividade física |
X |
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Oferta ações voltadas à alimentação saudável |
X |
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Aciona equipe de Apoio Matricial (NASF e outros) para apoiar o acompanhamento deste usuário na UBS |
X |
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Encaminha para serviço especializado |
X |
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Oferta grupo de educação em saúde para pessoas que querem perder peso |
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X |
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Quando iniciei minha atividade nessa UBS, não havia acompanhamento regular de diabéticos e hipertensos, era demanda espontânea e estes muitas das vezes não conseguiam fichas de atendimento, faziam uso incorreto das medicações, abandonavam o tratamento. Então busquei fazer um apanhado do número de usuários com estas doenças e juntamente a equipe traçamos um plano de atendimento prioritário para esta população.
Foi elaborado um caderno para cadastrar todos esses usuários, que ficou sobre responsabilidade dos agentes comunitários de saúde, em seguida, criamos uma agendamento das consultas. De inicio o tempo de atendimento na consulta foi aumentado em função da necessidade em conhecer aquele paciente, as comorbidades associadas, as vunerabilidades, os hábitos de vida, riscos, etc. A partir daí pudemos agendar os retornos, que ocorrem a cada 3 meses. Naqueles em que a hipertensão ou diabetes estavam fora da meta, os agendamentos eram mensais, ate atingir a meta de manutenção.
Pudemos perceber nessa população o desconhecimento sobre a sua doença, não entediam que era crônica, achavam que após o controle, não necessitariam mais da medicação e ocorriam muitos abandonos do tratamento. Alguns pacientes traziam consigo hábitos prejudiciais a sua saúde, como tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, hábitos alimentares irregulares, com excesso de açucares, sal e gorduras. Desconheciam a importância da tomada regular das medicações, os riscos de desenvolverem sequelas pela ausência de controle das taxas.
Baseado nessa problemática, vimos que trabalhar a educação em saúde, seria nosso ponto de partida, ganharíamos maior adesão da população, pois com o conhecimento adquirido sobre a sua doença, eles iriam se preocupar mais em buscar a saúde e qualidade de vida.
Nossa UBS conta com o apoio do nasf, então passamos toda a situação para eles e juntos traçamos um plano de ação. O profissional de educação física disponibiliza 2 dias na semana para práticas de atividade na quadra esportiva do povoado, a equipe ficou com o papel de incentivar os usuários a participarem desta. A nutricionista ficou responsável por ministrar palestras sobre alimentação adequada as doenças e também pelas consultas daqueles que estavam acima do peso e com síndrome metabólica. A psicóloga faria palestras motivacionais, estimulando a adesão ao tratamento e consultas daqueles que junto as suas patologias apresentavam fragilidade emocional, descrença e doenças mentais associadas.
No cronograma de atendimentos que é elaborado todos os meses, ficou estabelecido um dia para consultas dos hipertensos e diabéticos, com o médico e enfermeiro. Em todas as consultas é aferido a PA, glicemia e calculado IMC, avalia-se o uso correto das medicações, se o paciente aderiu a dieta e atividade física, se cessou hábitos prejudiciais a saúde. Todas as informações são registradas em prontuário e já marcamos o retorno deste.
Elaboramos um cronograma de atividades educativas que serão realizadas no dia da consulta com hipertensos e diabéticos, antes de iniciar o atendimento ambulatorial. Toda a equipe ficou responsável por essa atividade, a cada semana um profissional fará uma palestra/roda de conversa sobre alguns temas relevantes como: uso correto das medicações, prevenção dos fatores de risco, alimentação saudável, cuidados com os pes, sinais de alerta da doença, importância da realização dos exames, vacinas, etc.
Buscamos com essas atividades melhorar a relação equipe-usuários, manter boa adesão ao tratamento, reduzir as complicações das doenças, diminuir o numero de procura ao pronto socorro por descompensação do quadro, organizar e facilitar o uso das medicações, garantir melhora da qualidade de vida destes.
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