TITULO: Acolhimento e Demanda Espontânea na UBS “Nova esperança”, município Laranjal do Jari/AP.
ESPECIALIZANDO: Jose Luís Perez Arcos
ORIENTADOR: Cleyton Cezar Souto Silva.
O acolhimento surgiu no Brasil vinculado à Política Nacional de Humanização (PNH). Naquele momento, a gestão federal do Sistema Único de Saúde (SUS) reconheceu que a atenção primária não estava absorvendo toda a demanda em saúde gerada dentro dos núcleos populacionais. As emergências de hospitais e pronto-atendimentos se encontravam lotadas diuturnamente e, com exceção de algumas instituições pioneiras, o atendimento ao usuário era procedido por ordem de chegada (BRASIL, 2004).
O acolhimento foi inserido primeiramente no contexto hospitalar como uma tecnologia leve no cuidado ao paciente, com possibilidade de humanização, sensibilização e de prezar pelos usuários que se encontram no serviço tendo um impacto importante nos processos de trabalho (ROSSI, 2005). O Miniatério da Saude (MS) define o acolhimento como uma prática que é assumida situacionalmente por atores nas relações entre usuários e trabalhadores, que perpassa por receber e escutar as pessoas, sendo esse fenômeno passível de acontecer de formas variadas. Nesse processo de escuta e recepção, admite-se que o usuário também define o que é necessidade em saúde para ele, desviando assim do comportamento centralizador do profissional na definição das necessidades em saúde de uma população. Feita a escuta, o encaminhamento, o atendimento ou o matriciamento, abre-se espaço para a criação de vínculos institucionais tão importantes e carentes no cuidado individual (BRASIL, 2013).
Na atenção primária, o acolhimento foi introduzido como forma de expandir as perspectivas da ESF. Percebeu-se que apenas dizer que não há mais vagas não era o suficiente. As pessoas acabariam procurando os prontos-socorros, as emergências dos hospitais públicos e privados, superlotando essas instituições e creditando um rótulo cruel ao SUS: o SUS não funciona. Portanto, desde a década de 1990 algumas experiências foram realizadas no sentido de organizar os fluxos das demandas nas UBS. Com o advento do Caderno de Atenção Básica 28 – Acolhimento à Demanda Espontânea – convencionou-se aplicar o agendamento de consultas e atividades e o acolhimento à demanda espontânea como forma de gerenciar o cuidado aos usuários que estão vinculados a uma ESF (BRASIL, 2013).
O acolhimento como preconizado pelo MS pode ocorrer de distintas formas. Na primeira delas, partindo do pressuposto de que mais de uma equipe pode atuar na mesma área física, o usuário deve ser acolhido somente pela sua equipe de referência. Na segunda forma, partindo do mesmo pressuposto, o usuário pode ser acolhido pela equipe de acolhimento do dia e pela sua equipe de referência. Na terceira forma o usuário será acolhido por um grupo de profissionais durante as primeiras horas do atendimento da UBS, o que se chama acolhimento coletivo (BRASIL, 2013).
Nas últimas duas décadas, os conselhos profissionais têm se demostrado favoráveis ao acolhimento com classificação de risco para modificar a dinâmica de atendimentos, antes priorizados por ordem de chegada, agora por prioridade.
Como dinâmica de trabalho e processo organizacional foram consideradas algumas formas de se classificar o acolhimento com destaque para duas delas: como forma de reorganizar a assistência em saúde, ou seja, organizar os fluxos e a partir de então regular o acesso (LEITE; MAIA; SENA, 1999), e como dispositivo operacional, comunicacional e técnico e assistencial oportuno para o momento (FRANCO; BUENO; MEHRY, 1999). Em seu aspecto organizacional, Teixeira (2003) acredita no cunho comunicativo do acolhimento como forma de interação e construção de espaço de cuidado. Segundo ele, o acolhimento dialogado é espaço de respeito de capacidades morais e cognitivas que reconhecem o outro, reconhecem as limitações de cada um e coloca o sentido das coisas no conjunto de saberes de cada um. O autor afirma: “Todo mundo sabe de alguma coisa e ninguém sabe de tudo”.
Nessa perspectiva crê-se no acolhimento como possibilidade dos indivíduos de enxergar-se, sentir-se e de optar por cuidar de si mesmo (ou não) através da interação entre profissional usuário, através da possibilidade de lhe proporcionar o simples fato de escolher (ROSSI; LIMA, 2005). Podendo então, segundo Feuerwerker (2014), modificar a lógica vertical do cuidado inserido nas macro e micropolíticas públicas.
O acolhimento é visto, concomitantemente, como tecnologia do encontro, criando redes de conversações para resgatar um enfoque centrado no usuário, e como ação técnico-assistencial para reorganizar os processos de trabalho. Nesta microintervenção, apresenta-se uma reflexão teórica sobre as formas de Acolhimento com Classificação de Risco (ACR) na Estratégia Saúde da Família (ESF), a partir da descrição de sua implantação no processo de trabalho de 2 equipes da ESF que atuam em uma mesma Unidade de Saúde (UBS) “Nova Esperança”. A construção coletiva de novos fluxos de atenção e instrumentos auxiliares para a classificação de risco pode ser empregada para qualificar o serviço segundo os princípios da equidade e integralidade. As limitações do processo devem ser identificadas e discutidas como parte de constante reavaliação e reajuste no processo de trabalho. O ACR mostrou-se um desafio e uma possibilidade de avanço no sentido da humanização pela horizontalização das relações e busca de corresponsabilização tanto no interior das ESF como nos contatos destas com os usuários.
A atenção à demanda espontânea é um dos desafios das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), pois as expectativas na sua implantação voltam-se, em geral, para atividades de promoção e proteção da saúde, idealmente com grupos homogêneos como gestantes ou hipertensos. O cotidiano das equipes é, entretanto, marcado pela busca de soluções para problemas interpretados como urgências/emergências pelos usuários e suas famílias, gerando discordâncias e conflitos entre estes e as equipes ou mesmo entre os diferentes profissionais.
O dilema então posto é como organizar o processo de trabalho da ESF de modo a lidar adequadamente com as situações emergentes da demanda espontânea sem que esta absorva recursos e tempo necessários para a construção de um espaço dedicado à demanda programada no processo de trabalho dos profissionais da APS, pois a capacidade de gerenciar retornos permite utilizar a demora permitida de modo eficiente, contribuindo para estabelecer vínculos a partir da longitudinalidade das ações assistenciais.
Em minha unidade de saúde” Nova Esperança” foi implantada as atividades de acolhimento no ano 2015, sendo uma das primeiras unidades de saúde do município, em uma das reuniões com todos os professionais para garantir no estabelecimento de aproximação com a comunidade. Existe estratégia de acolhimento e demanda espontânea, onde a equipe realiza o acolhimento humanizado a todos os usuários do território, com utilização de protocolos, escuta qualificada e definição de critérios para agendamentos de consultas.
No início do processo de trabalho na UBS na qual atuo como médico em uma equipe da ESF, dava-se com foco na demanda programada, a partir das agendas dos médicos e enfermeiras. Os profissionais da ESF atendiam usuários sem agendamento prévio quando a demanda espontânea era considerada prioritária para que fosse negociado um atendimento médico imediato. Esse acesso fora da agenda era fortuito, proveniente da avaliação na recepção pelas auxiliares administrativas, auxiliares/técnicas de enfermagem, enfermeiras ou mesmo dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), conforme o usuário morasse ou não na área adstrita e de acordo com a existência de vínculo com os profissionais com que entrasse em contato na chegada ao serviço. Constituída por 2 equipes e cada equipe era responsável por populações adstritas com cerca de 4000 pessoas, excedendo o ideal previsto para a ESF, sendo que as micro áreas mais próximas correspondiam às de maior risco social.
Entre as propostas das equipes, estavam o desenvolvimento e a divulgação de tecnologias em saúde, realizavam-se reuniões semanais, das quais participavam os médicos e enfermeiras das equipes, também as auxiliares/técnicas de enfermagem, identificando-as como os membros da equipe já naturalmente envolvidos no primeiro contato com os usuários na unidade, conduzindo as pré-consultas e realizando procedimentos diversos. Eram, assim, informantes-chave para a identificação das situações mais comuns, a fim de convencionar quais parâmetros seriam utilizados no acolhimento. Estes foram selecionados a partir de protocolos construídos e discutidos, gerando os critérios para categorização dos riscos que guiariam as condutas das auxiliares/técnicas de enfermagem, como responsáveis primárias pelo acolhimento aos usuários.
Nesses encontros, os profissionais identificaram a necessidade de qualificação do acesso ao serviço. Este apresentava limitações em diferentes aspectos: geográficos, sócio organizacionais e da disponibilidade de serviços, não estando formalizado nenhum fluxo de atendimento a situações de urgência/emergência.Mesmo excluindo estas situações, demandas por consultas no mesmo dia constituem um desafio para a APS. Apesar da possibilidade de reduzir retornos agendados, um médico responsável pelo atendimento a mais de 1000 pessoas terá dificuldades para prover cuidados adequados, calculando-se que, para atender 2000 pessoas, ele terá de trabalhar 17,4 horas por dia. Essa relação poderia ser melhorada com a delegação de tarefas a outros profissionais.
O acolhimento com classificação de risco foi sistematizado como uma ferramenta para serviços de pronto-atendimento, mas mostrava-se uma opção interessante, uma vez que o instrumento buscado para orientar as condutas iniciais no acolhimento deveria reunir algumas qualidades: ser de fácil visualização; permitir a abordagem das situações mais comuns no serviço; incluir critérios objetivos verificáveis tanto pelos profissionais médicos como pelos de enfermagem; definir critérios suficientemente sensíveis para não exceder à demora permitida em casos potencialmente graves e também suficientemente específicos para não comprometer o atendimento à demanda programada.
Depois do início das atividades de acolhimento na unidade, as ESF mantiveram um espaço de reavaliação permanente, em reuniões mensais com médicos, enfermeiras, auxiliares/técnicas de enfermagem e auxiliar administrativo, sendo as informações repassadas para os ACS nas reuniões de cada equipe e, quando considerado necessário pelo grupo, os ACS também participariam desses momentos de discussão do acolhimento.
Nas discussões mensais, as dificuldades vivenciadas no desenvolvimento das atividades de acolhimento partiram, na maioria das vezes, das auxiliares/técnicas de enfermagem. Tais dificuldades podem ser entendidas no contexto do processo de trabalho, pois estas profissionais assumiram o papel central como responsáveis pelo acolhimento, necessitando resgatar competências clínicas pouco exigidas no processo de trabalho mais centrado no médico até então. Situações similares foram verificadas em diferentes contextos de implantação do acolhimento, mesmo que tais competências estejam de acordo com a lei do exercício profissional da enfermagem.
As dificuldades muitas vezes diziam respeito a inseguranças no encaminhamento das demandas dos pacientes com classificação de risco, sem avaliação imediata dos médicos. Isso foi abordado no grupo reafirmando a sensibilidade dos sinais de risco empregados, o que foi validado empiricamente pelas equipes, na medida em que verificavam que os usuários tinham suas demandas adequadamente atendidas segundo o conceito de demora permitida, conferindo progressivamente maior confiança nesse processo de trabalho.
Na atualidade os atendimentos são ordenados por critérios de avaliação de risco, tendo grupos prioritários, se reorganizo os limites das áreas das equipes diminuindo o total de população em nossa área de abrangência. As consultas de ambas equipes som agendadas na sexta feira por nossas técnicas de enfermagem. a equipe realiza acolhimento a demanda espontâneas durante todo o período de funcionamento da UBS no horaria da manhã e à tarde, 8 horas por dia com atendimento médico e enfermagem priorizando também as urgências medicas. À equipe tem também em sua organização da agenda em relação à demanda de cuidado continuado programado (Gestantes, crianças até os dos anos, doenças crônicas não transmissíveis) onde sempre e marcada a data da próxima consulta.
A maior potencialidade es que nas equipes de saúde trabalhamos com respeito e responsabilidade com os pacientes, com uma relação profissional-usuário satisfatória e reconhecida pela população.
Nosso principal desafio com o trabalho de toda a equipe; procuraremos dar uma maior promoção de saúde e um ótimo atendimento para a população; e assim melhorar cada dia nosso trabalho ampliando a qualidade da UBS e fortalecendo o vínculo com a comunidade.
Referências
1. Pasche DF, Passos E, Hennington EA. Cinco anos da política nacional de humanização: trajetória de uma política pública. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2011 [acesso em 2013 Sep 10];16(11):4541-48.
2. Ministério da Saúde (BR), Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético estético no fazer em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [acesso em 2008 Aug 15].
3. Oliveira LML, Tunini ASM, Silva FC. Acolhimento: concepções, implicações no processo de trabalho e na atenção em saúde. Revista APS [Internet]. 2008 [acesso em 2013 Sep 10];11(4):362-73.
4. Santos IMV, Santos AM. Acolhimento no Programa Saúde da Família: revisão das abordagens em periódicos brasileiros. Rev Salud Pública. 2011;13(4):703-16
5. Pereira RPA. O acolhimento e a Estratégia Saúde da Família. Grupo de estudos em
Saúde da Família [Internet]. Belo Horizonte: AMMFC; 2006 [acesso em 2009 Apr 14.
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